Category: Lékařské příhody

Organizace práce

               To je něco, co je potřebné a všichni to vědí, ale nikomu se to nechce dělat. Logicky, protože potom nese zodpovědnost za všechny případné neúspěchy – a ty se samozřejmě vždycky dostaví. Někdo onemocní, někdo zmizí na neohlášené vzdělávání, šéf má někde důležité sezení a vůbec – prostě ať děláte, co děláte, nikdy to nefunguje.

               V podstatě by měl být za organizaci práce zodpovědný šéf, ale ten má na to samozřejmě lidi. On sám nemá čas se o takové prkotiny, jako je fungování oddělení, starat, a to, i kdyby ho měl. Správný šéf umí věci delegovat, zejména pak takové, které smrdí průserem.

               Zažil jsem už šéfy různého charakteru. Na Slovensku komunistického šéfa, jehož organizace práce spočívala v tom, že bez něho nesměl nikdo nic dělat. Systém nebyl příliš efektivní, ale o efektivitu za komunismu nešlo, hlavní byla poslušnost.

               Další šéf byl intelektuál, který organizaci práce přímo nenáviděl, protože byla pro něj a jeho filosofického ducha příliš přízemní. Zejména při problémech nebyl nikdy k dosažení, o jeho šikovnosti svědčí to, že měl v takových případech vždy vypnutý mobilní telefon a nebyl nalezitelný. Měl na to člověka, tedy mě. Oddělení fungovalo, údajně dokonce velmi dobře, takže se politická reprezentace rozhodla ho zrušit. Lidé byli příliš spokojeni, hrozilo, že si nemocnici oblíbí a budou tam chtít chodit, což je politicky nepřípustné. Pacient se má nemocnice bát jako moru a nechat se tam odvézt jen se smrtí na jazyku.

               Další šéf byl organizačně velmi schopný, měl jasnou strategii a koncepci, co mu chybělo, byli lidi. V nejtěžších časech nás bylo 5,75 kvalifikovaných lékařů (jedna kolegyně pracovala na 0,75 úvazku a ze strachu z vyčerpání nebyla ochotna úvazek zvýšit.) Samozřejmě musel jeden lékař stále čerpat dovolenou (dva současně to dělat nemohli, takže se dovolenky musely rozprostřít na celý rok), jeden musel podle zákona o pracovní době v osm ráno po noční službě domů a další měl volno za sobotu či se nacházel na vzdělávání. Byli jsme tedy – zaokrouhleno na celá čísla – v nejlepším případě čtyři, většinou tři. A měli jsme zabezpečit tři lůžková oddělení, ambulanci, dialýzu, intenzivku a endoskopii, o odborných ambulancích (nefrologické, gastroenterologické a kontrol kardiostimulátorů) nehovoříc. Tak nějak došlo i schopnému šéfovi, že to asi nepůjde. Řešením bylo jen zapojit do práce aktivně naši mládež, tedy asistenty. Ti dostali na starost oddělení a oberarzti dohled. Asistenti byli nadšeni, že byli takto zhodnoceni a mohli pracovat samostatně, oberarzti ztrátu své absolutní moci nad pacienty časem skousli. Z asistentů se časem stali odborníci, systém se zastabilizoval, bylo nás víc a bylo nám dobře. Ale všeho dočasu. Šéf si vypracoval pověst tak schopného člověka, že ho povolali k vyšším úkolům. Dostali jsme nového, milého chlapa (skoro jsem měl chuť napsat kluka, šéfové jsou už v poslední době mladší než já – je s tím problém, protože ho nemůžu označovat obvyklým slovem „starý“ a „mladý“ se taky nehodí). Ten prohlásil, že miluje chaos, protože se v něm nejlépe vyzná. Současně odešly dvě kolegyně do Grazu na vzdělávání ve specializaci a jedna otěhotněla. A my ze zase scvrkli na existenční minimum. Dál se k tomu nebudu vyjadřovat, ale dovolím si popsat jeden pracovní den z nedávné minulosti.

               V podstatě to měl být odpočinkový den. Zjistil jsem si, že jsem na oddělení, mám k ruce asistenta a dokonce i mladého, tedy turnusarzta. Naplánoval jsem si tedy klidný den s vizitou a odpoledne seminář vzdělávání pro turnusarzty. Kromě toho jsem měl na odpoledne objednané dva pacienty do gastroenterologické ambulance, skoro jsem se na ně těšil.

               Ráno jsem tedy zašel s podklady těchto pacientů na ambulanci a oznámil staniční sestře, jaké odběry u nich potřebuji a co má dělat.

               „A na kdy mám objednat nefrologické pacienty?“ zeptala se.

               „Jaké nefrologické pacienty?“ nechápal jsem.

               „Je jich objednaných pět a kromě tebe není v nemocnici žádný nefrolog.“ (komickou shodou náhod mám dvě naprosto diametrálně odlišné specializace tedy nefrologii a gastroenterologii.)

               „Tak na jedenáct,“ odpověděl jsem, mírně zaražen novými nečekanými úkoly. Udělám vizitu, svěřím oddělení asistentovi a půjdu do ambulance, naplánoval jsem si. A na odpoledne musí vyjít ten vzělávací kurs. Bude to těsné, ale mohlo by to vyjít. „Moment,“ zarazil jsem se, „znamená to, že mám na starost i dialýzu?“

               „Zřejmě ano,“ odpověděla staniční. „Kdo jiný by to mohl dělat?“

               Už mírně podrážděný jsem přišel na ranní sezení. Asistent se dostavil v červených kalhotech. Zbystřil jsem.  „Poslouchej, ty máš dnes záchranku?“ zeptal jsem se ho.

               „Ano,“ přisvědčil a vzápětí mu zazvonil telefon. Zvedl ho, vyskočil, zmizel a už se nikdy neobjevil.

               Ztratil jsem barvu v tváři, protože jsem poprvé začal tušit opravdový průser. Kolegyně referovala o noční službě. S hrůzou jsem si uvědomil, že je to turnusarztka, která je přidělena na moje oddělení. Což znamenalo, že musí v osm hodin po službě jít domů. Teď už jsem zbledl opravdu a začal jsem cítit nepříjemné tlaky v oblasti srdeční.

               Jestliže jsem se dobře zorientoval, měl oddělení s výjimkou času mezi devátou jedenáctou, zabezpečovat úplně sám student, který u nás zrovna dělal praxi.

               Reklamoval jsem, že potřebuji nutně posily. Bylo mi vysvětleno, že nejsou. Začal jsem být poměrně emocionální. To přece jen nakonec pomohlo, jeden z asistentů, který byl přidělen na intenzivku, slíbil, že mé oddělení v mé nepřítomnosti pohlídá.

               Všechno nakonec dobře dopadlo. Nikdo neumřel, ani já. Přišli další dva další nenahlášení gastroenterologičtí pacienti, těch nefrologických bylo opravdu pět. Staniční mínila, že to nevadí, že umím pracovat rychle. Umím.

               Nezkolaboval jsem, i když jsem k tomu měl blízko. Dvě vizity na dialýze, devět pacientů v ambulanci, vizita na přeplněném oddělení, odpoledne informace příbuzným, propouštění (naši pacienti dostávají propouštěcí zprávy při odchodu z nemocnice, musíme je tedy nadiktovat, zkontrolovat a v počítači potvrdit, aby se mohly vytisknout) a příjmy. Naštěstí nebylo třeba nikoho reanimovat, nejblíž jsem k tomu měl asi já sám.

               Ach ano, ten seminář pro mladé kolegy jsem prostě nestihl. Nevím, zda se to dá hodnotit jako osobní selhání. Spíš selhala ona organizace práce.

Den na telefonu

Jsou  dny, kdy nefunguje vůbec nic, jsou dny, kdy funguje něco a něco ne a pak jsou prý dny, kdy funguje úplně všechno. O těch jsem sice slyšel, ale nikdy nezažil, myslím si, že se zde jedná o nějakou tvrdošíjně přežívající legendu čí fikci, zřejmě je přání otcem myšlenky.

               Abych uklidnil ty, kteří si stěžují na české poměry a naivně si myslí, že na západ od českých hranic všechno funguje perfektně, rozhodl jsem se popsat jeden den na rakouském oddělení. To abych pomohl odbourat frustraci českých kolegů.

               Jsou totiž dny, kdy člověk musí sáhnout k telefonu, aby domluvil speciální vyšetření, převzetí pacienta, či jen aby zjistil výsledky vyšetření, které ne a ne přijít. Sice staří lékaři, jako já, rádi delegují tyto povinnosti na mládež, ovšem má to dva háčky. Zaprvé mladý kolega ne vždy pochopí, oč jde a domluví pak něco úplně jiného, než jsem chtěl, případně zjistí výsledky naprosto odlišných vyšetření, než jsem potřeboval. Háček druhý je, že jsou dny, kdy prostě takového mladého kolegu nemám – chybná organizace práce a nedostatek pracovních sil jsou stále častějším důvodem takového fenoménu.

               A právě takový den, kdy jsem byl závislý na telefonických dohovorech a na oddělení sám jako Milouš v plotě, jsem zažil.

               Začalo to už ráno. Problém je, že pacientka patří skoro do rodiny, totiž moje šestiletá vnučka je těžce zamilovaná do šestiletého syna této dámy. Zda to může fungovat, si dovoluji silně pochybovat, protože vnučka je nesmírně ukecaná a její potenciální tchýně ještě víc. Nicméně byla u mě na vyšetření – problém se zažívacím traktem. Odebrali jsme různé vzorky s jednou výjimkou, žádnou stolici na určení možných patologických baktérií. Důvod byl prostý, tento vzorek odebrala už internistka v praxi, kterou pacientka navštívila o den dřív. Nicméně v úterý jsem byl přesvědčen, že by se výsledek stolice odebrané ve čtvrtek měl objevit. Sedl jsem k počítači ….a nic.

               Dobrá, zavolám, zjistím, řekl jsem si. Přece jen by člověk měl s budoucím příbuzenstvem vycházet v dobrém. Zavolal jsem tedy hygienický institut, kam vzorky posíláme, abych se zeptal, zda bude výsledek brzy k dispozici. Paní mi oznámila, že tam vzorek nemají. Když jsem jí řekl, že ho odebrala internistka v praxi, poučila mě, že vzorky od praktických lékařů nechodí k nim ale na universitu. Proč, to mi nedokázala vysvětlit. Zavolal jsem na universitu, na druhý pokus jsem přistál ve správné laboratoři – jenže vzorek tam nebyl. Paní byla milá, ale dušovala se, že tam žádný vzorek od mé pacientky nedorazil. Zavolal jsem tedy pacientku, abych se jí zeptal, kam vlastně její internistka vzorek odeslala. Ozvala se asi po půl hodině, že vzorek byl odeslán do laboratoře Sabin v Leibnitzu. To mě zarazilo, protože to je normální biochemická laboratoř a nebylo mi známo, že by tam vyšetřovali bakteriologii, čili infekční původce nemocí. Nicméně jsem zavolal do laboratoře Sabin. Tam mi po delším zmateném hovoru, který jsem slyšel v pozadí, sdělili, že k nim opravdu takový vzorek dorazil, a sice v pátek. Protože ale neměli tušení, co s ním mají dělat, odeslali ho dnes, tedy v ÚTERÝ na hygienický institut. Tedy tam, kde je stejně špatně, odhlédnouc od skutečnosti, že není po skoro týdenním skladování použitelný. Zavolal jsem tedy opět pacientce, abych jí řekl, že se vzorek nekoná a má nám donést do naší ambulance nový vzorek. Na její vzrušenou otázku, proč internistka poslala vzorek do laboratoře v Leibnitzu, jsem opravdu nedokázal odpovědět – možná je to tím, že ona paní doktorka, jak ji znám, má dost velké ego a ego s rozumem sídlí společně v hlavě a bojují o místo.  Čili čím větší ego…

               Telefonáty jsem strávil příliš mnoho času, musel jsem vyrazit na vizitu. Hned v prvním pokoji je pacient s hemolytickou anémií. Nechal jsem vyšetřit takzvaný Coombsův test, který byl pro další postup naprosto esenciální. Výsledek nebyl k dispozici. Zavolal jsem laboratoř, abych zjistil, proč. Vysvětlili mi, že normálně ten test sice dělají, ale že jedna z mých kolegyní naordinovala tolik dalších dodatečných vyšetření, že poslali krev do krevní banky do Grazu, aby udělali všechna vyšetření včetně onoho Coombsova testu tam. Zavolal jsem tedy krevní banku. To znamenalo vyčkat dlouhý čas na boxu centrály, která mi oznamovala, že jsou všechny linky obsazeny, že se o mne ale brzy postarají. Nakonec se skutečně ozvali a přepojili mě do laboratoře krevní banky. Paní, která mi zdvihla telefon, si vyslechla mou žádost a potom mi řekla, že jsem ve špatné laboratoři. Netušil jsem, že má krevní banka laboratoří více a požádal jsem ji, aby mě přepojila do správné laboratoře. Řekla, že to ZKUSÍ, protože si MYSLÍ, že VÍ, ve které laboratoři to dělají. Pokusila se a skončil jsem opět v centrále. Tam jsem požádal, aby mě spojili do jiné laboratoře krevní banky – ukázalo se, že jsou tam laboratoře jen dvě. Tam mi paní oznámila, že ano, že výsledek je hotový a že mě přepojí do sekretariátu, kde se výsledek nachází. Tam mi sekretářka řekla, že výsledek je hotový. Když jsem se zeptal, proč ho nevidím v počítači, vysvětlila mi, že krevní banka není napojena na počítačový systém koncernu a že mi výsledek poslali poštou. Pokusil jsem se jí vysvětlit, že bych dost nerad čekal do příštího týdne, až přijde pošta, zda by mi tedy nemohla ten výsledek (pozitivní nebo negativní, čili jedno slovo) sdělit do telefonu. Řekla, že nesmí, protože existuje ochrana dat. Mírně se mi zvedl tlak a zeptal jsem se, kdo mi tedy může výsledek oznámit. Odvětila, že paní doktorka. Požádal jsem ji, aby mě k ní přepojila – a skončil jsem na centrále. Nicméně hned další pokus byl úspěšný, centrála mě spojila se SPRÁVNOU doktorkou a ta mi řekla, že výsledek je pozitivní. K tomu mě pak zavalila spoustou další výsledků, které dala vyšetřit ona zvědavá kolegyně, díky které se krev nacházela v Grazu a ne v naší laboratoři. Zeptal jsem se, zda mi může ony výsledky interpretovat, nato řekla, že nemůže. Poděkoval jsem, ostatně informaci, kterou jsem chtěl mít, jsem si vybojoval.

               Na dalším pokoji byla pacientka se zhoubným onemocněním kostní dřeně – plazmocytomem, která u nás leží s infektem a selháním ledvin. Protože se navíc výrazně zhoršil krevní obraz, pomyslel jsem si, že by nebylo špatné, kdyby si ji převzali zpět hematologové, kteří ji měli v dispenzáři a poslali ji k nám kvůli onomu infektu a selhání ledvin, které jsme ale už měli pod kontrolou. Zavolal jsem jejího ošetřujícího lékaře na kliniku. Protože mám zázračný – přísně tajný – sešitek, v němž jsou všechna telefonní čísla lékařů kliniky v Grazu, dovolal jsem se mu na první pokus. Řekl mi, že by pacientka opravdu měla být převzata na kliniku, ale on o tom nemůže rozhodnout. Že mám zavolat kolegyni, která je zodpovědná za přidělování postelí. Podařilo se. Tato kolegyně mi sdělila, že žádné postele nemá, nikdy neměla a ani v příštích měsících nebude mít. Zavolal jsem tedy opět ošetřujícího lékaře. Už nezdvihl, nebyl dosažitelný. Zavolal jsem tedy hematologickou ambulanci a tam mi zdvihla sestřička. Na otázku, zda můžu hovořit s oním nedostupným lékařem, řekla, že ne. Dala mi ale ochotně jiného. Ten mínil, že je to věc onoho kolegy a že mu tedy řekne, že jsem volal a že jsem žádnou postel nedostal. Možná mi to nebudete věřit, ale v 14:55 hodin tedy pět minut před koncem pracovní doby, přišel skutečně písemný nález konzilia s návrhem léčby. Sehnat všechny léky za oněch pět minut, než nám zavřou nemocniční lékárnu, byl sice úctyhodný výkon, ale podařilo se.

               Hned v pokoji vedle ležela pacientka s poruchami srdečního rytmu. Byla už kdysi léčena v Linci a právě jsem se dostal k nálezům, abych zjistil, že ji tehdy léčili na jiné poruchy, než má teď. Protože byla mezitím i v rytmologické ambulanci v Grazu (a tam byla další léčba s ohledem na nález z Lince odmítnuta), rozhodl jsem se zkontaktovat naše rytmology a vysvětlit jim změnu situace. Šéfa rytmologie znám osobně, je to moc milý a šikovný mladý chlapec, zavolal jsem tedy jeho číslo. Bylo vypnuté, pochopil jsem, že je zřejmě na dovolené. Zjistil jsem si tedy z lékařské zprávy, kdo pacientku v Grazu vyšetřoval a pokusil jsem se zavolat jeho. Telefon vyzváněl dlouho do prázdna, kolega nebral. Dobrá, možná je u zákroku, pomyslel jsem si a rozhodl jsem se zavolat později. Udělal jsem to odpoledne se stejným výsledkem. Poté jsem zavolal přímo rytmologickou ambulanci, aby mi sestřička mohla říct, kdo z rytmologů je přítomen, abych ho mohl konzultovat. Rytmologická ambulance vyzváněla do prázdna, očividně není obsazená. Je to ambulance na objednání, žádná akutní, není tedy problém, aby si všichni lékaři specialisté vzali dovolenou najednou a ambulanci na tu dobu zavřeli. Podezřívám, je že právě to udělali, každopádně jsem nikoho, komu bych mohl stav pacientky vylíčit, nenašel.

               O pokoj dál byl pacient s ischemickou chorobou srdce, kterého jsme nahlásili na srdeční katetr na kardiologii. Správně bychom měli dostat odpověď o termínu (akutní, pozdní nebo „Springer“ čili skákavý neboli rychlý, když se uvolní akutní termín) ve stejný den. Odfaxovali jsme dotaz včera, nepřišlo nic. Zavolal jsem tedy na kardiologii s dotazem, který lékař je za přidělování termínů zodpovědný. Sdělili mi jméno, zavolal jsem ho. Zvedla sestřička a oznámila, mi, že pan doktor nemůže k telefonu, protože je sterilní. Mínil jsem, že je mi ho líto, tedy zejména jeho paní, pokud touží po dítěti, ale že bych s ním přesto rád mluvil. Můj kousavý humor sestřička nepochopila a položila mi telefon. Kolega se přesto po slabé hodince na telefonu ozval. Řekl jsem mu, o kterého pacienta se jedná a že je dost nestabilní a prakticky nezatížitelný. Zeptal se mě, jakou jsme na naši žádost dostali odpověď. Řekl jsem, že žádnou. Mínil, že to je zajímavé. V tom bodě jsme byli jednotní. Slíbil se, že se na to podívá a opravdu poslal už ve dvě odpoledne odpověď, že pacient je na oné rychlé, čili skákavé listině, pokud jim vypadne nějaký plánovaný termín.

               Pacient s krásným českým jménem Svoboda (ovšem škaredým germánským křestním jménem Reinhold) přišel s podezřením a plicní embolii. Tu jsme vyloučili díky komputerové tomografii plic. Jenže tato ukázala, že se plíce pana Svobody podobají švýcarskému sýru, jsou plné podezřelých ošklivých děr a shodli jsme se s radiologem na tom, že je to zřejmě nezdravý stav. Mám v tomto případě tajný trumf, mou manželku plicařku a dokonce znám její telefonní číslo. Čili jsem ji mohl lehce dosáhnout. Prohlédla si snímky a řekla, že je třeba udělat bronchoskopii, ale že na klinice nemám šanci, nemají ani postele ani termíny. Nenechal jsem se vyvést z klidu. Máme totiž skvělou spolupráci s plicním oddělením v Enzenbachu u Grazu, bylo jasné, že pacienta pošlu tam. Zavolal jsem centrálu v  Enzenbachu a požádal o spojení s pulmologem, zodpovědným za příjmy. Přepojili mě a ozval se ošetřovatel, který nechápal, proč jsem byl přepojen k němu. Nechápal jsem to taky. Přepojil mě zpátky na centrálu a odtud mě spojili s oddělením. Tam zdvihla sestřička a řekla mi, že jsem úplně špatně, že jsem měl být přepojen do ambulance. Odpověděl jsem, že si to myslím taky, koneckonců jsem o to žádal. Pokusila se mě tam přepojit, ale skončil jsem opět na centrále. Mladý muž na telefonu byl už mírně podrážděný, ale trval jsem na tom, že mě má přepojit do ambulance. Zvedla sestřička a řekla, že o převzetí pacienta nemůže rozhodnout. To jsem si myslel taky, požádal jsem, zda by mi nedala k telefonu paní doktorku. V pozadí jsem pak slyšel vzrušený rozhovor dvou ženských hlasů. Sestřička řekla, že mě PŘEPOJÍ – očividně k doktorce, která stála vedle ní – a skončil jsem na centrále. Požádal jsem už očividně unaveného mladého muže, aby mě znova přepojil do ambulance, tedy na stejné číslo, kde jsem byl teď. Zvedla opět sestřička a podivila se, že přepojení nefungovalo. Poradil jsem jí, že by bylo možná lepší, kdyby dala svůj telefon do ruky paní doktorce, která stojí očividně vedle ní, protože slyším její nervózní hlas. Paní doktorka byla opravdu nervózní a sdělila mi, že za plánování postelí není zodpovědná a tedy mi nemůže pomoct. Požádal jsem ji tedy stále ještě slušně, zda by mě mohls spojit s osobou, která zodpovědná je. Řekla, že to zkusí – A ONO TO OPRAVDU FUNGOVALO. Zvedla mi paní doktorka, která byla velmi milá a dala mi termín pro transfer pacienta hned na druhý den ráno.

               Jistě chápete, že jsem byl už mírně vyčerpaný, jenže v tom mi zavolala kolegyně z endoskopie. Měla tam pacienta na ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankratografie, nesnažte se to slovo vyslovit, jde o vyšetření žlučových cest) a nedokázala to vyšetření dokončit. Prostě do srostlého žlučovodu nedokázala zavést sondovací drát. Navrhl jsem, aby tedy radiologové udělali zevní odvod žluči, tedy přes játra vpichem přes kůži (naši radiologové to umí). Ona si myslela, že by se o ERCP mohli pokusit kolegové na klinice. Dobrá, tam kolegy znám, rozhodl jsem se zavolat. Samozřejmě by člověk měl vědět, který z oberarztů je zodpovědný za přidělování termínů v endoskopii. To ví sestřička v centrále endoskopie. Zavolal jsem tam, telefon dlouho vyzváněl do prázdna, nikdo nezdvihl. Řekl jsem si, že to není problém, zavolám sekretariát gastroenterologie, který být obsazen MUSÍ, a zeptám se tam. Telefon vyzváněl dlouho do prázdna, až mě přepnul automaticky na centrálu, kde jsem se dozvěděl, že jsem v pořadí. Rozhodl jsem se řešit věc osobně. Zvolal jsem mladého kolegu, který toto vyšetření dělá s úmyslem se napřed omluvit za obtěžování a potom vyjednat termín. Kolega telefon nevzal, ocitl jsem se na centrále a ti mi řekli, že jeho telefon je vypnutý, tedy není přítomen. Zavolal jsem jiného. Ten zdvihl, nechal si vylíčit situaci a řekl, že to vyšetření nebude možné provést ani u nich. Udělal to šarmantně s komplimentem, že na klinice mají sice lepší přístroje, nejsou ale šikovnější než my. Zavolal jsem tedy radioložku, abych se jí zeptal, zda by bylo možné udělat ono odvedení žluči vpichem přes kůži. Řekla, že neví, zda někdo s kolegů, kdo to umí, je k dispozici. Ovšem že pacient je z Fürstenfeldu, který patří k nemocnici ve Feldbachu a ve Feldbachu je radiologie, čili by to mohli udělat tam. Zavolal jsem do Feldbachu a tentokrát jsem se poměrně rychle dozvěděl, že to tam nedělají. Znovu jsem tedy zavolal radioložku a vysvětlil jsem jí situaci. Řekla, že zjistí, co bude moci a už se neozvala.

               Samozejmě jsem mimo intenzivní telefonování musel stihnout vizitu na 27 postelích, nadiktovat a zkontrolovat 7 propouštěcích zpráv, přijmout 4 pacienty na oddělení, v ambulanci zvládnout dva pacienty s nemocnými játry, okořeněné tím, že pacientka nevěděla VŮBEC NIC a zvládnout nějaké to penzum ultrazvuků a echokardiografií. V podstatě tedy takový klidný normální den.

               Mohl jsem tedy opustit nemocnici s pocitem době vykonané práce. Co říkáte, není to nádhera, takhle konstruktivně si zapracovat?

Clostridium diffizile

               Diffizile znamená latinsky „obtížný“.  A tahle zatracená bakterie dělá svému jménu všechnu čest. Za normálních okolností je to otloukánek, který se mezi střevními baktériemi krčí v koutku a neodvažuje se ani vystrčit nos. Ale pokud někdo (většinou lékař) zaplaví střevo antibiotiky, které většina těch hodných baktérií nepřežije, dostane clostridium svůj životní prostor a je kdykoliv ochotné ho i využít. A je zle. Vzniká situace, která je doslova „na posrání“. Průjmy, které se mohou vyvinout do pseudomembranózního zánětu tlustého střeva až do takzvaného megakolon nebo do sepse, která může pacienta stát i život.

               Máme z té potvory strach, přesněji řečeno, vydobyla si náš respekt. Navíc je nakažlivá, tedy ani ne ona, ale její spory, čili jakási „vajíčka“, která produkuje a která jsou samozřejmě v milionovém množství obsažena v každé stolici pacienta. Navíc jsou tyto spory naprosto resistentní na alkohol, naštěstí ne ale na mýdlo. Čili dokonalá hygiena rukou mýdlem a umývání podlahy, kde se pacient nachází, dokážou nebezpečí pro ostatní lidi v okolí odstranit. Ne ale pro pacienta samotného.

               Clostridiu normální antibiotika neublíží – právě proto se mu tak době daří právě ve střevě, které bylo antibiotiky přejeto. Ale přece se jen na něho něco najde. Dlouhá léta jsme léčili klostridiové infekce Metronidazolem, antibiotikem, které dokáže právě cíleně tohohle škůdce zlikvidovat. Jenže časy se změnily, clostridium si na Metronidazol zvyklo a vyvinulo rezistence. Až třetina bakteriálních kmenů tohoto druhu je už na Metronidazol rezistentní a tak ho tímto antibiotikem nemůžete zničit.

               Proto vydala rakouská infekciologická společnost nové doporučení, kdy se za antibiotikum první volby považuje dříve zálohové antibiotikum Vancomycin. Páni ale jaksi zapomněli své doporučení předat i jiným orgánům než internistům gastroenterologům, kteří mají tyto baktérie ničit. Například lékárnám. Nebo pojišťovnám.

               Oficiální doporučení je dávka Vancomycinu 125 miligramů čtyřikrát denně v kapslích. Zajímavou shodou náhod takové kapsle vůbec neexistují, prostě se nevyrábějí. (Nevím, jak to, že to infekciologové nevědí, ale asi jim to nikdo neřekl. A v laboratoři to s takovou dávkou dobře fungovalo. Existují kapsle 250 miligramů. No dobře, tak holt dostanou pacienti dvojitou dávku – lék se stejně ze střeva nevstřebává, a tedy pacienta neohrožuje a pro tu pitomou baktérií není jedu nikdy dost. V nemocnicích tyto kapsle máme a používáme je. Problém nastane v okamžiku, kdy by pacient měl lék brát doma. V lékárnách totiž není dostupný. V seznamu léků je v takzvaném „no boxu“, označeném výhružnou černou barvou, což už samo o sobě znamená, že nikdo a zejména pojišťovna nebude mít ani nejmenší radost, pokud by lékaře napadlo provést něco tak šíleného, jako například předepsat tento lék. Ovšem držet už víceméně zdravé lidi v nemocnici 14 dní (tak dlouho totiž trvá předepsaná léčba) jen aby polykali tabletky, které jinak mimo nemocnici nedostanou, mi připadá dost šílené. Politikům a ekonomům kupodivu ne, i když se tím náklady na léčbu několikrát znásobí.

               Přijali jsme pacienta s těžkou vaskulitidou, tedy zánětem malých cév s krvácením do kůže. Poměrně rychle jsem zjistil, že je to následek nedávno zahájené léčba Metronidazolem. Důvodem léčby bylo samozřejmě Clostridium diffizile, které se rozmnožilo v důsledku nekonečné antibiotické léčby. Pacient má samozřejmě sto dvacet kilo, je diabetik, hypertonik, sotva se může pohybovat, má bércové vředy a v nich zlatého stafylokoka. Ten název zní hezky, o tohle zlato ale není co stát – je to otravná baktérie, která dokáže vyvinout rezistence na kdejaké antibiotikum, až dostane hrdý název MRSA (meticilin rezistentní stafylokokus aureus) což znamená, že je už prakticky nezničitelná. Tuto baktérii pacient na kůži měl a nějací naivní lékaři se ho snažili dlouhé týdny bez úspěchu zničit. Nepovedlo se. Zato úspěšně zničili baktérie ve střevě pacienta a dali prostor k rozmnožení clostridia.

               Pacienta jsme přijali a léčbu změnili na Vancomycin. Průjmy poměrně rychle přestaly, milé clostridium se pod palbou dvojitých dávek pro něho zatím neznámého antibiotika stáhlo do defenzívy. Vaskulitídu se nám podařilo rychle vyléčit kortisonem. Pacientovi se zhoršila výrazně jeho ledvinná nedostatečnost, což jsme přikládali oné vaskulitidě, která ledviny ráda napadá, než jsem se ultrazvukem podíval na jeho břicho a zjistil, že se pacient nachází ve vysokém stupni těhotenství – z močového měchýře jsme vypustili jeden a půl litru moči (zase jednou ta zatracená prostata) a když moč mohla odtékat, zlepšila se i ledvinná funkce. Po týdnu jsme byli s léčbou vlastně hotoví, pacientovi se dařilo tak dobře, jak už dávno ne, nacházel se ale díky svému MRSA v izolaci a chtěl domů. My jsme taky chtěli, aby šel domů a nakonec po delším rozhovoru si to začala přát i jeho rodina. Jediné, co chybělo, byly laboratorní výsledky z onoho dne, protože to naše laboratoř k času vizity nestihla, ale když je pacientovi dobře, nemá teplotu, žádné bolesti, žádné známky průjmu či vaskulitidy a ledvinná funkce se poslední tři dny den ode dne lepšila, co by se ještě mohlo stát, že? Jenže…

               Pacient měl brát ještě týden Vancomycin, aby jeho clostridium úředně vyhlášené za zabité, zase neožilo. Ale jak na to?

               Protože jsem věděl, že jsou s lékem problémy – odkdy jsem ho předepsal otci jednoho z našich obvodních lékařů a ani on se k Vancomycinu nedokázal dostat – nechal jsem přes naši ústavní lékárnu obvolat soukromé lékárny v širokém okolí. Jedna z nich s kouzelným jménem „Lékárna svatého Antonína“ prohlásila, že je ochotna lék opatřit, ovšem bude to trvat týden, než ho dostane. Protože měl pacient brát Vancomycin právě onen jeden týden, byl tento návrh ne právě uspokojující. Napadlo mě, že bychom mohli pacientovi dát jedno balení domů – stejně by ho u nás spotřeboval, čili nevzniknou žádné dodatečné náklady a on bude doma a všichni budou šťastní. Na to ovšem potřebuji svolení šéfa. Našel jsem ho a přednesl mu svůj návrh. Znejistěl, namítl, že to balení stojí okolo 400 euro (stálo přesně 376 Euro) a že se musí zeptat ekonomické ředitelky. Ta dostala při představě, že by nemocnici opustilo balení léku v takové ceně hysterický záchvat a co nejpřísněji takový postup zakázala. Argumentace, že pacient ty léky stejně spotřebuje, i když bude ještě týden u nás zabírat zbytečně lůžko a ohrožovat ostatní pacienty svým speciálním zlatým stafylokokem, vůbec nezabrala. Tudy cesta nevedla.

               Napadlo mě jiné řešení. Kdybychom pacientovi lék jen půjčili a jeho žena pak po týdnu vybrala ono balení u svatého Antoníčka a přinesla nám ho do nemocnice, byly by finanční ztráty vyrovnány. Řešení se zdálo být schůdné, bylo ovšem třeba vystavit recept, aby mohl svatý Antonín lék objednat. Samozřejmě, že předpis takového nebezpečného léku, nacházejícího se v černé schránce zvané „no box“ musí schválit lékař pojišťovny, zvaný v Rakousku Šéfarzt. (Proč se tak jmenuje, nikdo neví, protože ničemu nešéfuje, možná je to jen pro zmírnění frustrace lékařů, kteří se místo starosti o pacienty stali úředníky). Odeslali jsme žádost o povolení léku a během půl hodiny přišlo zamítnutí. Prý se nejedná o finančně nejvýhodnější lék ve své skupině. Vancomycin je ve své skupině úplně sám, proto jsem chtěl vědět, který lék má Šéfarzt na mysli. Zavolal jsem na pojišťovnu a dozvěděl jsem, se, že lékaři mají sezení a nesmí být při něm vyrušováni. Začal jsem být nervózní, začínal tlačit čas. Byl pátek (podobné situace vznikají vždy výhradně jen v pátek) a skoro dvě odpoledne, přičemž lékaři pojišťovny na rozdíl od nás dodržují přísně pracovní dobu a po třetí hodině už nejsou dosažitelní. Navíc bylo třeba nadiktovat propouštěcí zprávu pacientovi, kterou měla ještě napsat naše písařka, která rovněž přesně dodržuje pracovní dobu a proto po půl třetí už raději psaní nových zpráv ani nezačíná. To tedy byla priorita. Rozhodl jsem se pro nejistou investici a nadiktoval jsem celou komplikovanou propouštěcí zprávu, aniž jsem věděl, zda se k Vancomycinu vůbec dostanu a budu moci pacienta propustit. Zpráva byla nadiktována ve 14:20 hodin, čili existovala reálná šance, že bude i napsána. Potom jsem znovu zavolal na pojišťovnu a kupodivu mě na první pokus spojili se správným šéfarztem. Ten mě poučil, že jsem nezvolil nejlevnější Vancomycin, který je na trhu. Namítl jsem, že na trhu není vůbec žádný Vancomycin. Uznal, že mám pravdu, ale že je možno požádat celkem o dva druhy, které se mohou z Německa objednat. Namítl jsem, že ty sice v počítači mám, ale ani u jednoho není uvedena cena. Poučil mě, že je to tak správně, protože nejsou oficiálně na trhu. Chtěl jsem tedy vědět, jak mám vědět, který z těchto dvou alternativ je levnější. Řekl, že to samozřejmě vědět nemůžu, on to ale ví. A pak –  podržte se – mi tu informaci dokonce i prozradil. Cítil jsem, že se blíží vítězství. Poslal jsem žádost o povolení onoho levnějšího Vancomycinu a do deseti minut přišlo povolení. Vytiskl jsem recept. Zjistil jsem, že propouštěcí zpráva je napsaná. Právě jsem kontroloval text, abych ho opatřil mým podpisem a pacient mohl opustit nemocnici.

               A tehdy dorazily ony chybějící laboratorní výsledky. Zánětlivé parametry pacienta se během jediného dne zdesetinásobily. Někde u něho vypukla nová infekce. Bylo jasné, že už ve zbývajících deseti minutách pracovní doby sotva zjistím, kde to je, ale že ho v takovém stavu nemůžu propustit domů. Zavolal jsem sestry a řekl jsem jim, že se propouštění ruší…

               Moje snacha mi k vánocům darovala sklenici na víno se třemi odměrkami. Nízko u dna sklenice je „good day“, zhruba v polovině je „bad day“ a zcela nahoře je odměrka pro „don´t ask“. Po návratu domů jsem si nalil sklenici plnou.

               Mimochodem – pokud selže i léčba Vancomycinem, provádí se jako poslední možnost léčby klostridiové kolitidy transplantace stolice. Od zdravých „dárců“ se získá „zdravá“ stolice, namíchá se z ní kaše, naředí se vodou, pak se udělá kolonoskopie a přes kanál přístroje se tento mix stolice zdravých dárců instaluje. S tímto obrazem před očima jsem svou sklenici vypil. Na ex.

Bolest

Bolest je v podstatě zdravá věc. Jedno, co i o ní většina lidí myslí a jak se jí bojí, bolest je důvodem, proč nezůstaneme sedět na rozpálené plotně elektrického sporáku, než nám onu nejcennější část těla spálí. Bolest má varovnou funkci, upozorní nás dost nešetrně, že se nám právě ucpal močovod kamenem, či jsme právě dostali srdeční infarkt. V obou případech je to většinou důvodem navštívit lékaře, který s tím – snad – něco udělá. Nebolestivé choroby jsou mnohem zákeřnější – taková cukrovka či nedostatečnost ledvin ale i mnohé rakoviny vás sežerou docela nepozorovaně, protože nebolí.

Lékaři, ošetřující bolestivé stavy, se mají dobře. Pacienti k nim chodí a nechávají se léčit, protože bolest je nepříjemná. Zatímco by nefrolog či diabetolog umírali hlady, ortoped, neurolog či  fyzikalista nemají o zákazníky – čili pacienty – nouzi.

Chronická bolest ovšem svou pozitivní funkci ztrácí a stává se kontraproduktivní. Unavuje, vysiluje, zhoršuje náladu, znervózňuje, zvyšuje emoce.   A proto by se měla léčit.

Ovšem není nic subjektivnějšího, než posouzení bolesti. Kde začíná skutečně nesnesitelná bolest, kterou je třeba léčit? Co je pro jednoho člověka malá nepříjemnost, která patří prostě k životu, je pro jiného nesnesitelným utrpením. Přiznejme si, že od určitého věku je člověk, kterého nic nebolí, podezřelý. Závidíme mu nebo mu nevěříme, že je upřímný. Sakra, padesátníka přece něco  bolet musí, aspoň ráno. Pořekadlo říká, že člověk v tomto věku, pokud se ráno probudí a nic ho nebolí, je mrtvý.

Na posuzování bolesti je zavedená skála bolesti. Má deset stupňů. Stupeň jedna je lapálie, čili že něco pobolívá právě jen tolik, abychom si toho všimli, stupeň deset je nesnesitelná bolest – například při amputaci nohy bez narkózy či při akutním zánětu slinivky břišní. Ovšem existují pacienti, dámy odpustí, ale především ženského pohlaví, kteří i při záděru na prstě naříkají, jako by umírali a na desetistupňové skále určí bolesti intenzity dvacet. Je to zvláštní. Jestliže mladé ženy jsou většinou proti bolesti odolnější než muži, zřejmě protože příroda ještě stále počítá se stále řidčím fenoménem porodu, ve stáří se to otáčí. Staří pánové v přítomnosti mladých a krásných sestřiček hrají hrdiny, kteří hodně vydrží, zatímco postarší dámy, kterým kdysi leželi muži u nohou a obdivovali jejich krásu, bojují nářkem o nesnesitelných bolestech o pozornost svého okolí. Samozřejmě nechci zobecňovat, ale zejména staré bezdětné dámy, někdejší „second first ladys“ bohatých mužů, u nichž žily ve zlaté kleci a chodily do vybrané společnosti, se jako vdovy (bohatí muži jsou většinou podstatně starší, než jejich krásné – druhé či třetí – manželky a navíc ženy žijí statisticky viděno o 7 let déle než muži) ocitly ve společenském autu a nehodlají se s tím smířit. A dávají doktorům i zdravotnímu personálu zabrat. Zejména, pokud si platily (nebo jim platili jejich manželé) zdravotní připojištění. Pak ochraňuj sestřičky a lékaře (a ještě víc lékařky, zejména pokud jsou mladé a pěkné) bůh.

Muži se naopak kácejí při minimálních bolestech převážně v mladém věku. Starší muži ve snaze zaimponovat sestřičkám či lékařkám (aspoň je z takové motivace podezřívám) necítí žádnou bolest, ani když jim z očí tečou slzy. Jsou i tvrdí hoši. Liptovská Teplička je vesnice na konci světa, i z poslední další vesnice Šzuňavy tam vede desetikilometrová cesta plná serpentin. Když tam volali záchranku, šlo většinou o život. Když tam kolega dojel, našel sedícího Tepličana, který si na krvácející ruku tiskl ručník. „Pán doktor prevažte mi to, aby som mohl robiť ďalej.“ Doktor s hrůzou zjistil, že muži chybí tři prsty na levé ruce. „Tie sú tam za plotom,“ ukázal mu chlap. „Odrezala mi ich cirkulárka“. „Musíte do nemocnice,“ vyrazil ze sebe doktor. „Nepripadá do úvahy. Já mám tu pilu požičanú len na dnes, musím to dorobiť.“ Bylo hodně těžké tohoto tvrdého hocha přinutit, aby se do nemocnice nechal odvézt.

Někdy ovšem bolest ztratí svou kontrolní činnost, zvrhne se v samoúčel a může se stát opravdu příšernou věcí. Jsou nemoci, které jsou nesnesitelnými bolestmi provázeny a lidi, které postihly, mi tlačí slzy do očí, když je vidím. Ať už jsou to některé formy rakovin nebo třeba „jen“ spondylodiscitída, tedy hnisavý zánět míšních nervů. Naštěstí existují opiáty jako nejsilnější prostředky proti nesnesitelným bolestem a chválabohu se ještě nenašel nějaký blbec, který by se je snažil zakázat se zdůvodněním, že jejich použití zkracuje život – v tom by měl totiž pravdu. Ale jestliže člověk zemře o něco dříve bez bolestí, než aby se nekonečně dlouho trápil, je výrazem lidskosti v léčbě. Totéž platí v používání marihuany u nevyléčitelně nemocných. Modlím se, aby se nějaký takový jurista nenašel, ale jistý si nejsem. Jak pravil Albert Einstein, jsou jen dvě nekonečné věci – vesmír a lidská hloupost, ovšem u vesmíru si tento génius nebyl tak úplně jistý.

Bolest je zcela jinak vnímána v Evropě než na Předním východě. My jsme vychováváni vzorem Sparťanů, kteří nesměli ani muknout, když byli v bojové linii zraněni (aby neznejistili své sousedy ve formaci), i když to samozřejmě ne vždycky funguje a i mezi Evropany najdeme dost poserků, kteří umírají už při pohledu na injekční jehlu. Ovšem v Orientu je to úplně jinak. Není náhodou, že Peršané a všechny jimi podrobené východní národy bojovali u Thermopyl na opačné straně. Emoce se v orientu nekrotí, emoce musí ven. Pod porodnicí v Grazu, kde už rodí téměř výhradně jen ženy orientálního původu, stojí muži a počítají výkřiky rodících žen. Podle intenzity a četnosti křiku pak ženy dostávají na porozené dítě (zejména pokud je to syn) odměny ve zlatě. Dělat koloskopii u pacienta Shakaschwilliho, původem z Gruzie, je zážitek na celý život. Pro Evropana stačí normálně  během vyšetření dávka 30 – 50 miligramů Propofolu, aby celé vyšetření spokojeně prospal (Propofol navíc zajišťuje krásné, často i erotické sny). U našeho milého Gruzínce jsem potřeboval 150 miligramů, jen abych mu mohl sáhnout prstem do konečníku, na celé vyšetření jsme spotřebovali 550 (slovy pět set padesát) miligramů této narkotické látky.  Protože při prvním vyšetření potřeboval jen 380 miligramů, bojíme se všichni okamžiku, kdy bude u něj kolonoskopie potřebná potřetí. Potřebná je, protože milý Gruzínec trpí na Crohnovu chorobu, která pravidelné kontroly vyžaduje. Obecně je spotřeba narkotik u Orientálců ale i u lidí pocházející z Balkánu dvojnásobná v porovnání se Středoevropany. Prostě to prožívají jinak.

Nezapomenu, jak jsem dělal gastroskopii manželce kolegy, pocházející z Iránu. Distingovaná, upravená a hezká dáma. Intelektuálka, hudebně nadaná, k lásce k hudbě vychovala i své dvě dcery. Vystudovala právo, ovládala poezii, prostě s ní byla radost diskutovat. Ovšem v okamžiku, kdy měla spolknout onu hadici, o které jsme jí tvrdili, že je to gastroskop, vyrazily její orientální rysy na povrch v netušené intenzitě. Bylo to jako výbuch sopky. Darmo jsme připíchávali Midazolam a Propofol, kopala, kousala, škrábala, dvě sestřičky a jeden kolega ji drželi, abych byl schopen vyšetření vůbec dovést ke zdárnému konci. Když se to povedlo a ona se po vytažení gastroskopu z jejího trávicího traktu jako zázrakem v jediné sekundě uklidnila, utřel si kolega Feyerl zpocené čelo a pronesl: „Dovedeš si představit, pracovat v těchto zemích v porodnictví?“

Nedokázal jsem to.

Někdy je hodně těžké bolest lokalizovat, což jinak dost pomáhá při stanovení diagnózy. Mnoho pacientů ale bolí „všechno“. Pak je to těžké. Často je to jen výkřik osamělého starého člověka, aby na sebe upoutal pozornost. A když ho pak prohmatávám a ho bolí hrudník, břicho, hlava, nohy i ruce, nezbývá mi, než konstatovat. „Babi, vás nebolí tělo, ale duše.“

Samozřejmě ani lékař není uchráněn bolestivých syndromů. Je to praktické. Pokud můžete s pacienty hovořit z vlastní zkušenosti, zvyšuje to důvěru i optimismus pacienta. Pan doktor to měl taky a žije a dokonce ani nevypadá až tak špatně. Šance na přežití se tedy zvětšuje a někdy se zlepší dokonce i ochota pacienta podílet se na léčebné gymnastice. Ale to jen někdy. Většina pacientů touží po nicnedělání a zázračné tabletce. Tu máme k dispozici jen zřídka. Opiáty tlumí bolest a zlepšují náladu. Po mé operaci kolena jsem dostal na týden tabletky Hydalu. Bolesti jsem sice neměl žádné, ale nikomu jsem to neřekl, protože jsem byl týden ve skvělé náladě, zkrátka „High.“

Někdy a to dost často, je na vině bolestivých stavů sport. „Sport ist mord“ říkají Rakušáci a přesto stále stoupají na lyže a lezou po horách. Já jsem si přetrhl křížový vaz v levém koleně při volejbale na pláži v Turecku. Ovšem když může Čech nastoupit do týmu světa proti Rusům, tak neodolá. Ještě jsem v prvním setu dokázal zatlouct míč na 13:8, ale po dopadu do písku jsem se už odplazil po čtyřech. Menisky v témže koleně mi praskaly při tenise.  Ale odolejte za stavu 5:4 a 40:30, když soupeře zatlačíte na základní čáru a on se pokusí o lob. Nevyskočte! Vyskočil jsem.

Bursitida v pravé kyčli byla následkem přemíry lyžování a posléze jsem si ji dokázal dvakrát aktivovat při horských výstupech, poprvé na Eisenhut na Turracherhöhe, kdy byl výstup komplikovaný čerstvým sněhem dosahujícím občas až výšky kyčlí. A mé kyčli se něco takového vůbec nelíbilo. Při výstupu na Triglav sice žádné komplikace nenastaly, ale kyčel mínila, že převýšení 1800 metrů je na ni prostě moc. A jinak než tou šílenou bolestí, při níž se mi tlačily slzy do očí a natahovalo mě při každém kroku na zvracení, mi svou nevůli neuměla dát na vědomí. Nicméně výhodou je, že taková burzitida jednou přejde do chronického stádia a po několika letech ji to prostě přestane bavit, aby bolela. Pokud ovšem nevyrazíte do Tater na Javorinskú Širokú  s průvodcem Svetozárem (ale o tom jsem už psal).

Dobrá, uznávám, že při těchto bolestivých stavech jsem nebyl zcela bez viny. Možná dokonce i při ledvinné kolice, protože jsem při dvouhodinovém tenisovém mači na pro mě maximální úrovni zapomněl pít. Ovšem sednout si s kolikou do auta a jet do nemocnice může jen blb s titulem doktor medicíny. Ačkoliv to byl jen jeden kilometr, musel jsem pětkrát zůstat stát, abych se mohl vyzvracet z okénka. Naštěstí to bylo v noci a na horské cestě k nemocnici byly sice nepříjemné serpentiny, zato ale žádný provoz.

Migrény mohly být důsledkem vadného držení těla, které máme všichni. Sedíme u stolu a před počítačem, hlava visí na dvou krčních obratlích (konkrétně na pátém a šestém) zatímco ostatní se ulévají. Jednou se ty dva přetížené obratle naštvou a dají vám to na vědomí. Přes devadesát procent pacientů, kteří navštěvují naši ambulanci s bolestmi na hrudníku a s panickým strachem z infarktu, mají prostou blokádu mezi těmito dvěma obratli. Mně se tělo za mé první dva romány, kdy jsem nad psacím strojem trávil hodiny a hodiny, pomstilo migrénami. Migréna je hrozný stav. Začne vám slzet oko, pak bolí ucho, poté ono oko, pak i všechny zuby na jedné straně a to v horní i dolní řadě. Ti, které už bolel JEDEN ! zub, vědí, co to je. Raději si ani nepředstavujte, co to je, když bolí všechny! Principem je křeč svalstva cév vyživující onu polovinu hlavy. Prý pomáhají tabletky, mně nepomohly. Jedinou možností bylo zavřít se do ložnice, zatáhnout rolety, odclonit jakékoliv zvuky a pokusit se usnout. Pokud se to podařilo, probudil jsem se většinou bez bolestí. Pokud ne…

Správně jsem usoudil, že příčinou mých bolestí je zablokovaná páteř. Navštěvoval jsem ortopedy, fyzikalisty, manulání terapeuty, nepomáhalo nic. Vysvobození přišlo dost nečekaně. Projížděl jsem po dálnici okolo městečka Kindberg. Mají tam na kopečku pěkný zámek, chtěl jsem se na něj podívat a otočil jsem hlavu. V krční páteři to ruplo, zařval jsem bolestí a na chvilku jsem neviděl a neslyšel – v tu chvíli jsem měl opravdu štěstí, že jsem ve stokilometrové rychlosti nevyrobil nehodu. Ale od tohoto okamžiku migrény ustaly. Obratel se mobilizoval, tajně podezřívám ze zlepšení ovčí kůže, které mi tehdy darovala maminka a na kterých jsem v té době spával. Od té doby to radím pacientům, kteří mají podobné problémy, jako já tehdy.

Ovšem záchvat dny jsem si rozhodně nezasloužil. Začalo to nenápadnou bolestí v základním kloubu palce na levé noze. I když jsem už záchvat dny zažil – ovšem to bylo v Praze po porci divočáka a třech pivech – nevěnoval jsem příznakům žádnou pozornost. Přece jsem ten týden předtím prakticky nejedl žádné maso a za celý týden jsme vypili s mou ženou jednu, (slovy JEDNU!) láhev prosecca. Proč bych tedy měl dostat dnavý záchvat? Dostal jsem ho. V neděli ráno už byl kloub modrofialový a bolel přímo šíleně – deset bodů na desetibodové skále. Dna umí bolet hodně, ne nadarmo prý císař Zikmund prohrál bitvu na Vítkově, protože když zavelel k útoku, dostal záchvat dny a „řvoucí bolestí byl odnesen do stanu.“ A jeho vojsko bez velitele pak dostalo od Husitů na prdel.  Já jsem se do stanu či do postele nemohl nechat odnést. Problém byl totiž v tom, že jsem měl v onu neděli službu, takže jsem musel do nemocnice. Každé řazení bylo přímo peklem, vjížděl jsem na kruhové objezdy na trojku a poté, co jsem částečně doskálal po jedné noze a částečně se doplazil na oddělení, postavily mě na nohy (doslova) dvě tabletky kolchicinu. V jedenáct hodin jsem už dělal visitu. Ovšem další auto, které jsem si koupil, má už automatickou převodovku. Když se mě někdo ptá proč, odpovídám –„proto!“ Zajímavou hypotézu měla má snacha, která mínila, že tento záchvat mohl být následkem svatby mé neteře, která se konala o týden dříve v Bratislavě. Problém byl v tom, že jsem měl v onu osudnou sobotu, kdy se neteř vdávala, službu a proto jsem se jí nemohl zúčastnit. Pro snachu jsem měl jen následující odpověď: „Super věc, vy jste jedli a pili a já za vás dostanu dnavý záchvat!“

Někdy má člověk právo se domnívat, že se k němu jeho vlastní tělo chová nespravedlivě.

Břicho

               Břicho je z medicínského hlediska velmi problematická oblast lidského těla. Už proto, že se internisté a chirurgové nedokážou už od vzniku chirurgie jako medicínského oboru (tedy něco kolem sto padesáti let) dohodnout, do čí zodpovědnosti vlastně patří.

               S hlavou je to jasné, s tou nechce mít nikdo nic společného, přenecháváme ji rádi neurologům, a když ti nic nenajdou, pak psychiatrům, na pohlavní orgány mají monopol gynekologové a urologové a my jim je rádi postoupíme, protože jak praví jedovaté jazyky, zde se měří kvalita v délce prstů, a ty nemá každý. Ale co s tím proklatým břichem?

               Největší hlavolam je to pro sestry na příjmu. Kam poslat pacienta s bolestmi břicha? Většinou to řeší podle toho, jak nepříjemný oberarzt má službu. Pokud je ve službě popudlivý chirurg, pak pošlou chudáka pacienta raději na internu, pokud se internista očividně špatně vyspal a nedělá sestřičkám komplimenty, je tento postup příliš nebezpečný a pak skončí pacient na chirurgii. Posléze dojde k výměně názorů mezi oběma odborníky (někdy poměrně emocionální) a případně následuje i přesun pacienta na příslušné oddělení. Ono to totiž vůbec není jednoduché. V břichu je toho tolik a spousta z toho, co tam je, je pro člověka zatraceně nebezpečná!

               Samozřejmě, pokud pacient přijde a zvrací krev nebo případně tekutinu podobnou kafi, i když žádné kafe nepil, je potřeba se podívat o žaludku hadicí, které říkáme gastroskop a zjistit, zda tam něco nekrvácí. Pokud krvácí, je to malér, ale většinou se nějak podaří to krvácení najít a zastavit, i když to někdy doktora stojí pořádné nervy. Pokud krev vytéká z konečníku, je to už složitější. Překvapivě se taky napřed díváme do žaludku, krvácení z horní části trávicího traktu je totiž mnohem nebezpečnější než zdola, zejména pak, když je krev nenatrávená, tedy je jí tolik, že trávicí enzymy nezvládnou vytvořit z ní černou odporně páchnoucí masu, které říkáme meléna. Pokud v žaludku nic není, oddychneme si, protože vykrvácet z tlustého střeva je skoro nemožné, snad jen pokud jste svědek Jehovův a odmítáte striktně krevní substituci. Trávicí trakt má totiž jednu velkou výhodu, má přirozený odtok. Vždycky jsem obdivoval pnemology, kteří odebírají vzorky tkáně z průdušek, protože oni tuto výhodu nemají. A když jim to tam začne cedit krev, zůstávají obdivuhodně klidní, zatímco gastroenterolog by už vyletěl z kůže.

               Jenže ne každý pacient se projeví tak jednoznačně. Většina přijde s tím, že ho bolí břicho.  Pohříchu to bývá většinou břicho veliké, ta velká mají tak nějak tendenci bolet častěji a víc, možná proto, že jsou víc zatěžována. Jeden kolega taková břicha nazývá „Backhendelfriedhof“, čili „Hřbitov smažených kuřat.“ A člověk by měl poté, co se dozví, že pacienta toto břicho bolí, začít s vyšetřováním, čili zjistit, zda v břichu něco nechybí nebo spíš nepřebývá. Jako například žlučové kameny. Jak internista, tak chirurg vrazí pacientovi pěst pod pravý žeberní oblouk (chirurg poněkud hlouběji) až pacient vyvalí oči, řekne „nadechněte se zhluboka“, a když se o to pacient marně pokusí, zeptá se „bolí?“ (Říká se tomu Murphyho příznak, jsem rád, že jsem pana doktora Murpyho osobně neznal a nedostal jsem se mu do rukou). Pacient přikývne či zasténá a lékaři je vše jasné. „Ten žlučník musí ven, milostivá paní.“ Žlučník, pokud je zapálený a nateklý se dá nahmatat, pacientovi to ale působí mnohem méně zábavy než vyšetřujícímu lékaři. Ani pak, dokonce ani po ultrazvuku, který diagnózu žlučníkových kamenů potvrdí, není rozhodnuto, kdo se na pacientovi vyřádí. Jak internista, tak chirurg čekají napjatě na výsledky laboratorních testů. Pokud jsou normální a ultrazvuk neukázal rozšíření žlučovodu, vyhrál chirurg a odvede si pacienta na operační sál. Pokud jsou ovšem zvýšené ve smyslu takzvané cholestázy, čili zadržování žluči v těle, raduje se internista, který má právo pacienta položit na zákrokový stůl jako první, aby provedl takzvanou ERCP (prosím, nesnažte se vyslovit celý krkolomný název tohoto vyšetření (Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie), rozřízl Vaterovu papilu, tedy místo, kde žlučovod ústí do dvanáctníku, vybral ze žlučovodu kameny a až pak předal pacienta chirurgovi, aby odstranil i ten žlučník, kde jsou další kameny jako zásoba budoucích problémů.

               Samozřejmě v oblasti vína, dobrého jídla, vepřového i pečených kuřat je obvyklou diagnózou zánět slinivky břišní, čili pankreatitida. Bolí hodně, někdy až příšerně, vyhmatat se nedá, ultrazvuk někdy najde, že v té oblasti není něco v pořádku, k diagnóze vede ale většinou laboratorní vyšetření. Důvody jsou různé, často jsou to právě žlučové kameny, které se daly do pohybu a ucpaly odtok ze slinivky – jako na potvoru má žlučovod a vývod pankreasu společné ústí do dvanáctníku, u prasete to Pán bůh vyřešil jednodušeji a nechal oba vývody ústit odděleně. Slinivka se ale někdy rozčílí i po vydatném, zejména tučném jídle, jako je kobliha, či vepřová pečeně, někdy potrestá člověka i za nemírnou konzumaci alkoholu či za kouření.

               Byl jsem v naší nemocnici právě čtrnáct dní, abych už věděl, že pankreatitida je zde vzhledem na životní styl místního obyvatelstva velmi častou diagnózou, když do ambulance dorazil korpulentní muž s břichem, v němž se sotva dalo něco vyhmatat. Požádal jsem ho tedy, abychom se po odběru krve odebrali na ultrazvuk, ten byl tehdy ještě na radiologii, tedy vzdálen nějakých třicet metrů. Po celou cestu tam i zpět i během vyšetření jsme se s pacientem bavili o všem možném, moc jsem toho v jeho objemném břichu neviděl a tak jsem ho posadil před ambulanci, s tím, že počkáme na laboratorní výsledky a uvidíme. A viděli jsme! Vedle výrazně zvýšených enzymů slinivky jako důkaz akutního zánětu měl ten milý pán v krvi 3,08 promile alkoholu. Nechtělo se mi tomu věřit, vždyť se nepotácel a naprosto normálně artikuloval. Přišel jsem mu oznámit, že si ho v nemocnici necháme, protože má zánět slinivky. „Ale to nemůžu,“ zaprotestoval. „Proč ne.“ „Já musím odvézt domů auto, žena ho bude potřebovat. A já ho zaparkoval na parkovišti před nemocnicí.“  Zatmělo se mi před očima a zdržel jsem se dalšího komentáře.

               Ještě o něco komplikovanější je, když má pacient bolesti jinde než pod pravým žeberním obloukem. Někdy je to v pravém podbřišku a tehdy se internista zaraduje v naději, že bude moci pacienta rychle prodat chirurgovi s diagnózou zánětu slepého střeva, čili apendicitídou. Ovšem ne vždycky je to tak jasné, aby se zapálený apendix dal nahmatat a produkoval typickou bolest v tzv.   Mc. Bourneyově bodě, s typickými příznaky Blumberga či Rowsinga (na těch je zajímavé, že bolest se potom, co doktor přestal na zánětlivé místo tlačit a tlak uvolnil, zabolí to ještě mnohem víc). Apendix je orgán zákeřný, je to chameleon s mnoha tvářemi, ukrývá se a nechce se mu ven. Ne nadarmo pravil jistý primář v jihlavské nemocnici (bylo to už v osmdesátých letech minulého století) „každý člověk má v těle kurvu a ta kurva se jmenuje apendix“). Odpověď většinou dodá vyšetření komputerovou tomografií, čili CT. Už se mi podařilo vícekrát najít zanícený apendix ultrazvukem, ale chirurgové mi to nechtěli věřit.

               Mnoho pacientů, zejména starších, přijde do ambulance s tím, že se nedokážou vyprázdnit. Touha po dobré stolici je člověku dána, ne nadarmo zařadil Voltaire vyprazdňování po jídle mezi sedm největších rozkoší člověka. Jsou jedinci, kterým už zůstala pouze tato jediná radost, a proto po ní touží. Někdy je to, co hmatáme či vyklepeme, skutečně jen spousta stolice a plynů, zejména u pacientů, kteří berou silné léky proti bolesti, takzvané opiáty. Jenže zákeřnost se skrývá v možnosti ileu, čili takzvaného zauzlení střev. To je nebezpečná diagnóza, která vyžaduje okamžitou léčbu, v případě, že se střevo skutečně uskřinuté, praví tradiční moudrost, že nad takovou diagnózou nemá zapadnout slunce. Je to doména chirurgů, nedá se ale říct, že by z toho měli přehnanou radost. Na rozdíl od slepého střeva či žlučníku se jedná většinou o operace složité a dlouhé, výjimkou je snad jen, když je střevo ucpané pomeranči či třešněmi, (takzvaný bride) které se pak dají během operace vytlačit, aniž by se střevo samotné muselo rozřezat. To má pak chirurg z pacienta i ze sebe samého radost a dokáže být milý i k internistovi, který mu takového pacienta poslal. Kolega Fritz Jaznikar měl to štěstí, že kdykoliv měl se mnou službu, dodal jsem mu jeden ileus na operační stůl a pokud možno hodně složitý. Nemůžu za to, prostě vždycky takový pacient přišel, já ho nevolal. Snažil jsem se Fritzovu náladu vylepšit tvrzením, že pacienti prostě vědí, že slouží ten nejlepší z operatérů, a proto cíleně chodí do jeho služeb, podařilo se mi to ale jen marginálně. Když mě uviděl na nemocniční chodbě během své služby, chytal se za hlavu a hovořil jazykem nepoužitelným v diplomatických službách.

               Zlé jsou samozřejmě nádory. Pokud ho totiž nahmatáte, je už většinou na účinnou léčbu pozdě. Proto by se měl každý padesátiletý člověk podrobit preventivní koloskopii, aby se nádory diagnostikovaly ještě v časném stádiu, tedy jako polypy, kdy ještě nejsou zhoubné. Polyp potřebuje totiž zhruba deset let, aby se zvrhl v rakovinu, ti kdo měli rakovinu rodině, by se tedy měli podrobit vyšetření deset let před věkem, v němž byla rakovina objevena u jejich příbuzného (pokud se jednalo o příbuzného prvního stupně).

               Milé je, když na vyšetření dorazila mladá (osmnáctiletá) dáma s tím, že zvrací. Nahmatal jsem nad v podbřišku rezistenci a použil ultrazvuk, abych jí mohl sdělit radostnou správu, že je těhotná. Srdíčko miminka klepalo radostně, tvář mladé maminky až tak radostně nevypadala. „Proboha, ne!“ Vykřikla. „Určitě ano,“ ujistil jsem ji. „Proboha, neříkejte to mojí mamince, ta mě sem dovezla. Ta by to nepřežila.“ Usoudil jsem, že to maminka nějak přežít bude muset, i když se jednalo o atraktivní dámu ve věku kolem čtyřiceti let, která se netvářila, že by byla už srozuměna se skutečností, že se stane babičkou. Pro jistotu jsem dal vědět příslušnému gynekologovi, že dostane návštěvu a že prosím o diskreci.

               Ovšem i internista dokáže občas něco vyřešit. Když dorazil do ambulance sedmdesátiletý muž s akutním selháním ledvin, stačil pohled na jeho břicho a prohmatání jeho podbřišku, aby byla situace jasná. Z důvodu věku a pohlaví nemohl být těhotný, ultrazvuk potvrdil objem močového měchýře hodně přes litr (nakonec to bylo 2,2 litru), močový katétr přinesl rychlou úlevu a posléze i normalizaci ledvinných testů. Něco vám prozradím. Já mám Stvořitele opravdu rád a nedám na něho dopustit. Spoustu věcí udělal moc dobře, a co se týká ženského pohlaví i moc hezky.  Ale ten experiment s prostatou se mu prostě nepovedl. Každý instalatér by mu řekl, že něco takového se na odtok přistavět nedá. Stalo se.  Musíme s tím žít. Obávám se, že to jednou potrefí i mně a modlím se jen, aby mě měl Pán Bůh stejně rád jako já jeho.

               Abych neměl rezistenci v podbřišku, kterou dokáže jedním katétrem vyřešit i obyčejný internista nebo obvoďák.

Prominenti


Samozřejmě jsou všude, člověk na ně narazí, kdy s tím nejmíň počítá. Naštěstí má většina opravdových  VIP osobní lékaře a jezdí v případě choroby na privátní kliniky, kde očekává speciální léčbu – a proto politiky většinou problémy běžného zdravotnictví nezajímají, vědí dobře, že se jich přímo netýkají. Někdy o nich mluví, nikdy je neřeší. Občas někde škrtnou přísun peněz s dodatkem, že to pacient nesmí pocítit. Dodatkem, kterému se sice všichni zainteresovaní smějí, ale daný politik si tím umyl svědomí.

Přesto občas nějaký prominent zabloudí i do „obyčejného“ zdravotnického zařízení – a pak je to někdy šrumec. Jako když se otec naší paní landesrätin Edlinger odmítl nechat s ledvinnou kolikou ošetřit od mladého lékaře a vyžadoval odborníka, který ovšem v té době stál na operačním sále. Pan Edlinger nechtěl za žádnou cenu pochopit, že není možné přerušit operaci, aby mu operatér přišel zavěsit infusi s analgetikem. Takže nejdřív zbytečně trpěl a potom si ještě zbytečněji stěžoval.

Jednou u nás ležela matka někdejší členky rakouské vlády. Stará paní měla už devadesát a to přesto, že celý život kouřila jednu cigaretu za druhou. Nyní měl samozřejmě chronickou bronchitídu a empfyzém a byla závislá na kyslíku. Což jí ovšem nebránilo v tom, a by nepokračovala ve svém konzumu cigaret a to dokonce i na nemocničním pokoji (jakožto platící VIPka měla samotku). Problém byl v tom, že bábina dobře věděla, že kyslík s cigaretou nejsou dobrý nápad a proto, když si chtěl zapálit, kyslík vypínala. Ovšem, když si ho vypnula a koncentrace kyslíku v krvi klesla, začala být zmatená a tak jsme hořící cigarety nacházeli všude možně, dokonce i mezi madracemi. Jen zázrakem nedošlo k požáru.  Ale marně jsme staré paní zabavovali její cigarety – což vedlo k jejím záchvatům zuřivosti – její milovaná dcera jí vždy nějakou tu krabičku na pokoj propašovala. Nakonec jsme ji z bezpečnostních důvodů museli propustit a vysloužili jsme si za to od bývalé paní političky drsnou kritiku.

Jsou ale prominenti, kterých si ani nevšimnete. Jako například bývalý zeť knížete Schwarzenberka Peter Morgan. V době, kdy byl ještě s knížecí dcerou Annou Karolínou ženat, (poté, co jí udělal pět dětí, opustil ji, randí s americkou herečkou Andersonovou a musí hodně psát, aby splatil alimenty, ovšem zřejmě jen seriál Crown stačí jeho náklady pokrýt) zúčastnil se oslav sedmdesátin našeho knížete a tam dostal zápal plic. Dost ošklivý zápal plic, hospitalizace byla potřebná. Naštěstí se mi podařilo změnit hned na první vizitě antibiotikum správně a poté se rychle vzpamatoval. Byl to naprosto normální zdvořilý distingovaný muž (prostě Brit) který mluvil perfektně německy, jediným problémem během vizity byly (tehdy ještě jen čtyři) malé děti, které chtěly být s tatínkem pohromadě a pletly se mi mezi nohama. Ale to už člověk tak nějak akceptuje. Poté, co se vyhrabal z nejhoršího, se mě zeptal, zda může následující víkend letět do Los Angeles. Když jsem se ho naivně zeptal proč, nepodivil se nad mou neinformovaností a sdělil mi, že je kandidován na Oscara za scénář filmu Quenn. Trošku mě tím zaskočil, ovšem vzhledem ke skutečnosti, že se právě zotavoval z chlamydiové těžké pneumonie, mínil jsem, že let v klimatizovaném letadle na tak dlouhou vzdálenost by nebyl právě nejrozumnější.

„O.k.,“ pravil klidně. „Zůstanu doma. Pokud mi toho Oscara dají, ať mi ho pošlou poštou. Jednoho už stejně mám (za scénář k filmu „Last King of Scotland“) tehdy jsem tam byl a nebylo to nic moc.“

Nejveselejší bylo, když mě jednoho krásného dne – byla to neděle, čili den krásný, kdybych neměl právě službu – zavolal poněkud hysterický anesteziolog, že má pacienta, kterému se „OPRAVDU NEDAŘÍ DOBŘE.“ Nechápal jsem tak úplně jeho vzrušení. Že se pacientům nedaří dobře, je v podstatě obvyklá situace, proto přece chodí do nemocnice. Nato mi vysvětlil, že se jedná o Iránce a že ten nemůže dýchat. Stále jsem ještě nechápal. Dodal, že onen pacient nemluví ani slovo německy a jen velmi málo anglicky. Že mluví fársí. Jestli prý ten jazyk neumím? I když jsem si už díky znalostem několika slov z každého možného jazyka pověst polyglota, ubezpečil jsem ho, že z fársí neumím ani těch několik slov. Anesteziolog zesmutněl a mínil, že máme problém. Zabylo mi ho líto. Ten případ byl stále zajímavější, uvolil jsem se, že se na něj podívám. Tedy ne na anestesiologa, ale na pacienta. Nechal jsem si nemocného přivézt do ambulance a pochopil jsem, že to nebude snadné.

Především nepřišel sám, ale doprovázel ho mladý muž s oholenou hlavou. On sám byl taky mladý člověk okolo čtyřiceti a skutečně neuměl ani slovo německy a angličtinu lámal mnohem hůř než já. Zeptal jsem se, kdo je onen mladý muž v jeho doprovodu, zda se jedná o rodinného příslušníka. Odpověděl, že ne. Požádal jsem ho tedy, aby onen holohlavý muž opustil místnost. Odpověděl, že to nepřipadá v úvahu. Začal jsem tušit, že můžou nastat potíže.

Poměrně rychle jsem zjistil, kde je problém. Pacient byl prostě plný vody. Protože měl během narkózy a po ní nízký tlak, nalili do něj kolegové trošku příliš mnoho infuzí a teď měl otok plic. Když jsem mu chtěl píchnout Furosemid, tedy látku na odvodnění, odmítl to. Chtěl vědět, co mu to chci píchnout. Když jsem mu to anglicky vysvětlil, nerozuměl. Tak daleko jeho slovní zásoba nesahala. Zdálo se, že je situace vážná. Naštěstí jsem si vzpomněl na kamaráda Mohammada Mohajera, rodilého Iránce a ortopeda v naší nemocnici. Zavolal jsem mu na mobil. Nezdvihl. To mě nevyvedlo z klidu, věděl jsem, že Mohammad je skvělý kluk, je spolehlivý a zavolá hned, jak bude moci. V těch několika minutách, než se ozval, jsem se snažil pacienta, který se dusil i s kyslíkem okolo nosu, uklidnit úsměvy.

Pak se ozval Mohammad. Objasnil jsem mu problém a on ho vysvětlil telefonem pacientovi. Ten si poté nechal píchnout furosemid, nechal se odvézt na intenzivku a nechal dokonce svého bodyguarda na chodbě. Mohammad slíbil, že přijede pomoci. Byl sice se ženou na návštěvě u známých, nabídl ale, že návštěvu ukončí a přijde mi pomoci dostat se s maléru, který jsem nezpůsobil. Opravdu se objevil. V pravý čas. Pacientovi totiž začaly vylézat oči z důlků. Furosemid už působil, ale voda se kupila v močovém měchýři a on se z nějakého důvodu (zřejmě stress) nedokázal vyčurat. Snažil jsem se mu vysvětlit, že mu musím zavést močový katétr, to ale odmítal chápat. Mohammad mu to vysvětlil. Zíral nepříčetně na sestry na intenzivce a já jsem pochopil, že představa, že by se některá z nich dotkla jeho posvátného orgánu mezi nohama, je pro něj kacířstvím nejhoršího rázu a důvodem, zavolat svého holohlavého průvodce, aby nás všechny poslal do nebe. Vyzval jsem tedy všechny sestřičky, aby odešly, a když byly z dohledu, zavedl jsem mu katétr sám. Od té chvíle jsme byli kamarádi. Získal jsem jeho plnou důvěru, chtěl se nechat léčit už jen ode mne, což naštěstí dlouho netrvalo. Poté, co vymočil pět litrů vody a mohl zase normálně dýchat, předal jsem ho rád našim ortopédům zpátky k další léčbě.

„Víš, on je nějaké velké zvíře,“ řekl mi Mohammad.

„Odkud to víš?“

A Mohammad začal vyprávět.

Onen pacient ho zavolal před několika týdny. Že už mu v Iránu jeho koleno operovali pětkrát a pořád neúspěšně a on že na internetu našel, že právě rakouské Stolzalpe má v tomto oboru nejlepší výsledky a rozhodl se tedy nechat operovat u nás. Mohammad mu vysvětlil, že je to samozřejmě možné, že bude ale operaci muset uhradit sám. Pacient odpověděl, že to není nejmenší problém. Tak mu řekl, že si musí vybavit vstupní vízum, což problém být může a bude to zřejmě dlouho trvat (v té době byl iránským prezidentem fanatický Ahmadžinehad a neměli jsme s jeho režimem právě dobré vztahy). Tehdy ještě potenciální pacient řekl, že se o to postará. Zavolal za týden. Kdy prý může přijít na příjem. „Vy jste mi zřejmě špatně rozuměl,“ řekl mu Mohammad. Napřed potřebujete to vízum.“ „To už mám,“ odpověděl pacient. „Jak máte? Za týden?“ „No, já jsem zavolal Fischerovi a tak ho mám.“ „Jakému Fischerovi?“ „No přece Heinzi Fischerovi, znáte ho přece!“

Znali jsme ho. Heinz Fischer byl v té době rakouským prezidentem. Jenom mi není známo, že by uměl řeč fársí.

Otrava houbami


Houby miluju a sbírám je k smrti rád. Je to vzpomínka na dědečka, který mě do tohoto umění už jako pětiletého zasvěcoval.  Každé sobotní letní ráno v šest stál před naším domem, aby si mě vyzvedl a šli jsme do „Pasek“, jak se jmenoval les, který on dobře znal a kde rostly praváky, křemenáče, kozáky a další a další druhy jedlých hub. Dnes už tam nerostou.

Co se v mládí naučíš, může se ti stát vášní, a tak to bylo i se mnou. Když jsem pracoval na Stolzalpe, byl jsem jako v ráji. Hřiby rostly už padesát metrů nad nemocnicí, potřebné bylo pouze eliminovat pacienty a kolegu Buchebnera, aby mi houby nevysbírali. Pacienti dostali plný program ve fyzioterapii, aby byli dostatečně zaměstnaní a unavení, s kolegou Buchebnerem to bylo trošku těžší, ale i tak jsem dokázal žít celé léto prakticky z hub. Což spolu s každodenním pohybem v lese vedlo vždy k vítanému poklesu tělesné hmotnosti.

Ovšem jsou houby jedlé a nejedlé. Přesněji, jak praví známé pořekadlo, jsou houby, které jsou jedlé jen jednou. Otrava houbami může mít naprosto rozdílnou povahu, od nevolnosti, zvracení až po smrtelné otravy, kdy postiženému není pomoci. Záleží na tom, jakou houbu snědl.

Většina otrav houbami smrtelná není. Ani onen démonizovaný hřib satan – po něm se jen pozvracíte. Na Slovensku se nejedlým houbám říká „šalené huby“, což může souviset s požitím lysohlávky české. Tato houba obsahuje látky psilocin a psylocitin, které vyvolávají halucinace podobné působení LSD a proto jsou někdy z toho důvodu i vyhledávané. Samozřejmě by se člověk neměl předávkovat.

Příznaky podobné Lysohlávce vyvolávají i muchomůrky. Onu nejkrásnější z muchomůrek, červenou, zřejmě budou jíst jen ti neotrlejší, i když i takoví se najdou. Právě letos jsme přijímali v nemocnici jistou dámu z Bosny-Herzegoviny s roztomilým jménem Jasminka, která i s manželem sbírali a jedli muchomůrky červené a potom se divili, že jim je špatně: manžel dokonce přinesl plnou tašku krásných červených hub a tvrdil, že v žádném případě nemohou být jedovaté, protože v Bosně je to vyhledávaná lahůdka. V podstatě by muchomůrka červená jedlá i byla, kdyby jí člověk stáhl kožku z povrchu klobouku a povařil ji aspoň dvacet minut – dlouhým vařením se její jedy deaktivují. Trval na tom, že tato houba se má jíst syrová. Nepustili jsme ho, dokud neslíbil, že další porci ochutná až doma. Jeho žena přestala zvracen už po 24 hodinách, mohli jsme ji tedy propustit, ještě než se ony houby v IGELITOVÉ tašce mohly pokazit. Stejný jed jako muchomůrka červená, totiž muscimol a muscazon (a ještě kyselinu ibotenovou), dokonce ve větší koncentraci obsahuje ovšem muchomůrka tygrovaná. Tuhle otravu může zažít i člověk méně houpý než naše Jasmínka, protože muchomůrku tygrovanou může nezkušený houbař zaměnit s muchomůrkou růžovkou či šedivkou, které jsou jedlé, ale především šedivka se muchomůrce tygrované dost podobá.

Touto houbou se kdysi otrávil můj strýc, když ji jeho hostitelé zaměnili s bedlou. Následoval výplach žaludku v nemocniční ambulanci a strýc od onoho dne nemohl jíst žádné houby, ani žampiony. Vzpomínka na onu hadici, kterou mu zavedli do žaludku, v něm už při nadechnutí houbové vůně vyvolávala neodvratně dávivý reflex, a proto bylo v jeho přítomnosti přísně zakázáno houby sbírat, vařit či o nich i jen hovořit.

Já jsem se s otravou muchomůrkou tygrovanou setkal v Popradě u dvou východoněmeckých turistek. Přišly na ambulanci, a aniž něco řekly (i kdyby řekly, německy jsem tehdy ještě neuměl, takže bych jim nerozuměl) vyklopily mi k nohám obsah svých žaludků. Jako zkušený houbař jsem okamžitě rozeznal ve zvratcích muchomůrku tygrovanou, tím pádem jsem věděl, že akutní ohrožení života u mladých lidí nehrozí. Muchomůrka tygrovaná může být nebezpečná jen u lidí starých s nemocným srdcem. Děvčata jsem přijal na oddělení, dostaly infuze s léky proti zvracení a myslel jsem si, že mám vystaráno. Podcenil jsem totiž jeden příznak, který tato muchomůrka vyvolává a to jsou halucinace, podobné jako při nadměrném požití alkoholu, které jsou někdy erotické povahy. Když jsem nemocné Němky přišel navštívit na vizitě, abych se přesvědčil, že otravu přečkají, šla jedna z nich přímo na věc. Hmátla pod pás, než jsem se nadál, měl jsem kalhoty rozepnutéa knoflíky létaly po zemi. Byly v této činnosti neuvěřitelně šikovná, rychlá a zřejmě i zkušená. A nesnášela odpor. Samozřejmě – byl jsem tehdy ještě mladý muž, zřejmě i do jisté míry atraktivní. Myslím si, že dnes by mi už nic podobného nehrozilo. Tehdy jsem ovšem opouštěl vizitu útěkem s kalhotami v hrsti. Ona ta děvčata byla v podstatě pěkná, ale když si vyzvracíte duši z těla, je sex appeal taky pryč. Naštěstí si ráno při propouštění holky na nic nepamatovaly, nebo se tak aspoň tvářily.

Horší to bylo v létě 1991. Na centrálním příjmu se objevili dva Australané, děvče a mladý muž, s tím, že zvracejí. Při odebíraní anamnézy se přiznali, že jedli „mushrooms“. Nedokázali ale říct, jaké houby to byly, ani je dostatečně popsat. Nasedl jsem do auta a přivezl z domu atlas hub. A šli jsme stránku po stránce. Ve chvíli, kdy se objevila muchomůrka zelená, ve své bílé variantě, rozzářila se ona dívčina a pravila „This one.“. A já se zpotil i na pr…..

Muchomůrka zelená (Amanita faloides) obsahuje dva nejhroznější jedy rostlinné říše amanitin a faloidin (jak vidno, dostaly jméno právě po ní). Tyto jedy napadají játra a způsobí jejich úplný rozklad. V dalším průběhu dojde i k selhání ledvin, pak dalších orgánů a smrti. Nejrhoší je, že když je onen jed už v játrech, prakticky ho není možno dostat pryč. Odchytit a odstranit se dá jen jed, který se uvolnil do krevního oběhu z už rozpadlých jaterních buněk. Zákeřné na této otravě je, že se její příznaky projeví, až když je jed ukryt v játrech. A tehdy je na účinnou léčbu většinou už pozdě.

Nechal jsem oba okamžitě převézt na intenzivní jednotku, a to přesto, že laboratorní výsledky byly normální. Po cestě mi Karolína, jak se Australanka jmenovala, popsala celý příběh. Australané stejně jako prakticky všichni Anglosasové houby s výjimkou žampionů zásadně nejedí. Na své cestě po Slovensku ale viděli, že všichni Slováci chodí do lesa a přinášejí odtud košíky plné hub a tak usoudili, že na tom musí být něco dobrého. Zašli tedy do lesa a našli velké množství krásných bílých hub. Ony jsou skutečně krásné, ne nadarmo nesou jméno své jméno amanita faloides (tedy falu – mužskému pohlavnímu orgánu – podobná). Karolína jako mazaná ženská, uvařila ony houby první večer jen svému příteli a sama nejedla. Vyčkala, co to s ním udělá. Když to s ním neudělalo nic, druhý večer už jedla s ním. První příznaky v podobě zvracení se u něho objevily 36 hodin po prvním požití hub. U Karolíny  to trvalo 24 hodin. Vydrželi ještě jeden den, pak ale přijeli do nemocnice. Jako na potvoru do naší.

Protože Australan požil houby před zhruba 60 hodinami, statisticky viděno mu už nebylo pomoci. Léčbu představuje plazmaferéza, tedy výměna krevní plazmy, kterou jsme v Popradě neměli. Zavolal jsem tedy dialýzu na universitní klinice v Košicích a oznámil jim, že mám dva otrávené muchomůrkou zelenou a potřebuju je poslat na plazmaferézu. Kolega byl kolegiální, jen dokud se nedozvěděl, že se jedná o Australany. Od okamžiku, kdy se to dozvěděl, už neměl kapacitu, neměl separátory plasmy, neměl náladu a ani čas se se mnou dále bavit. Nezbylo mi, než se o oba postižené postarat osobně. U děvčete nebyl velký problém napíchnout centrální žílu a začít s dialýzou a hemoperfuzí, které mají v podstatě také očistný účinek, i když ne s efektem plazmaferézy. U mladého muže to bylo o mnoho problematičtější. Po skoro dvou dnech nepřetržitého zvracení byl jeho oběh v kolapsu, centrální žíly byly prázdné, trefit jednu z nich skoro nemožné. Spolu se službukonajícím chirurgem se nám to nakonec podařilo a i u něho jsem mohl s léčbou začít. Bylo mi ale zřejmé, že u něj nemám s dialýzou a hemoperfuzí šanci. Upozorňuji, že to byla medicína minulého tisíciletí, psal se rok 1991. Rozhodl jsem se pro výměnu krve. Prostě jsem odpouštěl jeho krev při dialýze do připraveného kýblu a současně mu podával velké množství krevních konzerv, (naštěstí to nebyly erytrozytární koncentráty, které se podávají dnes ale plná krev včetně plasmy) celkem deset.

V neděli, tedy den nato, laboratorní testy obou explodovaly, u mladíka podstatně víc než u děvčete. Hodnoty jaterních transamináz, které byly ještě včera normální, nabyly astronomických hodnot, hodnotu ALT nedokázala naše laboratoř vůbec změřit. Rozhodl jsem se pokračovat v léčbě. Zatímco dívce se v pondělí dařilo poměrně dobře, upadl mladý muž do jaterního komatu. Když ho uviděl primář, rozhodl ukončit léčbu, protože situaci posoudil jako bezvýchodnou. Milý Australan měl štěstí, že jsem se právě dva dny před jeho otravou, tedy zhruba v době, kdy pojídal své houby, stal v naší nemocnici náměstkem ředitele pro léčebnou a preventivní péči a tím pádem vlastně nadřízeným mého vlastního primáře. Proto jsem jeho návrh striktně odmítl.

„Budeme pokračovat, pane primáři. Dokud neumře nebo se neprobere.“

Udělal kyselý obličej a řekl. „No když myslíte. Ale jsou to vyhozené peníze.“

K mému velkému překvapení se pacient v průběhu další hemoperfuze v pondělí probral k vědomí. A už při něm i zůstal. Jestliže jsem měl až do té chvíle o tomto léčebném procesu nemalé pochybnosti, teď se rozplynuly. Na konci léčby se s ním už opět dalo hovořit, (nakolik se dá rozumět australské angličtině, ale Karolína, která žila v Londýně, mi překládala do angličtiny srozumitelné), jeho stav se zastabilizoval.

V úterý se náhle ozvalo australské velvyslanectví z Prahy. Dozvěděli se, že u nás léčíme dva jejich občany a trvali na tom, že oba musí být neprodleně převezeni do Rakouska do vídeňské Všeobecné nemonice  – AKH. Snažil jsem se velvyslanci vysvětlit, že oběma pacientům se už daří dobře, jejich stav se zlepšuje a zdá se, že jsou mimo akutní ohrožení života. Nedokázal jsem ho přesvědčit. Z jeho hlasu vyzařovala podrážděná nedůvěra k úrovni východoevropského zdravotnictví. Navíc právě probíhal pokus o puč v Moskvě, který vedl k pádu Gorbačova a přivedl nakonec k moci Borise Jelcina. V televizi neustále ukazovali tanky, jezdící po Rudém náměstí v Moskvě a oba Australané, kteří nerozuměli ani slovo z komentáře, je sledovali s hrůzou rozšířenýma očima. Mé vysvětlení, oč se jedná, je nijak neuklidnilo. Zřejmě v duchu počítali, jak dlouho může trvat ruským tankům, než dorazí od hranic Sovětského svazu do Popradu a vycházelo jim velmi nízké číslo. Stejně myslel očividně i australský velvyslanec v Praze. Nedal se oblomit, že by oba mladí lidé zůstali u nás. V úterý odpoledne přistálo na popradském letišti letadlo – speciál a oba pacienti, u kterých jsem právě ukončil další dialýzu, byli převezeni na letiště a odletěli do Vídně. Myslel jsem, že tím jsem je ztratil z dohledu.

Nebylo tomu úplně tak. Objevili se o dva týdny později, museli totiž z Popradu odvézt vypůjčené auto. Oběma se už dařilo dobře, vyšli jsme si večer do baru na přísně nealkoholický večer a tam mi vylíčili, jak jejich příběh ve Vídni pokračoval.

Zatímco u nás leželi oba na jednotce intenzivní péče, napojeni na monitory, každý s jednou sestřičkou, několikrát denně s vizitou a denní dialýzou, ve Vídni, kde o jejich příjezdu nikdo nic nevěděl, je prostě nechali na postelích na chodbě a tam zůstali až do dalšího dne do odpoledne, kdy k nim dorazila vizita. Pan profesor byl očividně velmi znejistěn, protože neměl tušení, proč tam ti pacienti leží. Když mu Karolína vysvětlila, že jsou otráveni smrtelně jedovatou houbou a mají za sebou čtyři dny dialýz, vypukla mezi přítomnými panika. Okamžitě jim odebírali krev, přiběhl neurolog, hepatolog, gastroenterolog, toxikolog, nefrolog, aby všichni svorně zjistili, že oběma už vlastně nic nechybí. Když byly i laboratorní testy normální, celá léčba v AKH se omezila na to, že jim vytáhli centrální katétry z podklíčkové žíly. Přičemž vznikla ve Vídni panika podruhé.  Za komunistického režimu jsme totiž nenakupovali katétry do centrálních žil, ale vyráběli jsme si je sami. V nočních službách jsem natahoval hadičky z tuhé gumy nad svíčkou, pak jsem je přeřezal žiletkou, obrousil smirkovým papírem a dal sterilizovat.  Ve Vídni očividně nic takového ještě neviděli, údajně to pak profesor ukazoval všem přítomným na vizitě a ti nechtěli věřit svým očím.

Pozitivním důsledkem tohoto Karolínina hlášení bylo, že první věc, kterou jsem ve funkci náměstka vykonal, byl nákup centrálních katétrů. Byl rok 1991, nechtěl jsem už, abychom platili za exoty. S Karolínou jsem udržoval několik let kontakt, jednou mě dokonce navštívila i u mých rodičů na Moravě. Tak jsem se dozvěděl, že oba přečkali otravu navzdory všem očekáváním dobře, dokonce i její přítel, který poté, co se s ním rozešla, začal holdovat alkoholu. Přesto to jeho uzdravená játra vydržela. Až v Londýně, kde žila, se Karolína dostala k patřičné literatuře a dozvěděla se, že vlastně už měla být mrtvá.

Já sám jsem se houbami nikdy neotrávil, sbírám jen to, co mě naučil sbírat dědeček. Ovšem na studiu medicíny jsem se kamarádil s opravdovým mykologem – amatérem Oldou Motykou. Ten nás přiměl jíst dokonce i choroše šupinatého, rostoucího na pařezech a tvrdil, že je „jedlý a výtečný.“ Jedlý byl.

Když jsem byl s Oldou na brigádě v severních Čechách, kde jsme tehdy pomáhali při stavbě železniční přeložky Chomutov-Prunéřov, objevil milý Olda v lese spousty hub. Byl nadšen. Vypůjčil si dva prádelní koše a donesl je zpět plné, Ovšem v koších byly pouze muchomůrky – růžovky a šedivky. Přijali jsme ho a jeho prádelní koše s velkou nedůvěrou. Tvrdil opět jednou, že se jedná o houby „jedlé a výtečné“ i když jsem později zjistil, že se to týkalo jen muchomůrky růžovky, šedivka je vedena pouze jako jedlá. Několika pivy překonal naši původní nedůvěru a večer jsme v hotelu, kde jsme bydleli, měli pravé houbové hody. Houby se smažily, dusily, připravovaly s vejci, sníst dva prádelní koše nebylo snadné, museli pomoci i domácí.  Když jsme se nasytili, nebo spíše přežrali, začal nám Olda zákeřně líčit příznaky otravy houbami.

„Začátky takové smrtelné otravy jsou hodně nenápadné,“ tvrdil. „Ráno se probudíte a bude vám trošku nevolno. V průběhu dne se nevolnost zhorší, někdy se i trochu zvrací. Ale to přejde. Pravé problémy se selháním jater a ledvin začnou až o dva dny později, ale to už není nikomu pomoci.“

Poděkovali jsme mu za jeho výklad, poslali ho do ….. a šli spát. Ráno nám bylo všem nevolno. Někteří i zvraceli, jiní si stěžovali na bolesti hlavy. V průběhu dne příznaky přešly, tělesně nám bylo lépe, duševně o to hůř. Marně Olda přísahal, že si včera dělal jen legraci a že ty houby byly určitě jedlé. Málokdo mu byl ochoten věřit, někteří telefonovali domů a loučili se s rodiči a přítelkyněmi, propadali střídavě depresi a agresivnímu chování. Olda utekl do lesa a vrátil se až v noci, když už všichni zase seděli u piva a mínili, že teď je už stejně všechno jedno.

Samozřejmě se nikdo neotrávil. Ale ty hromady hub, které jsme zkonzumovali navíc v kombinaci se spoustou piva, byly pro náš žaludek prostě trošku víc, než byl ochoten strávit.

Mimochodem, podle zpráv, které se ke mně donesly, nakrmil Olda jednou na trampu celou skupinu kamarádů lysohlávkou českou. Halucinovali všichni, přesto ho nezabili. Měl prostě štěstí.

Každopádně – až vyrazíte do lesa, sbírejte opravdu jen to, co znáte. Ušetříte si stres a případně i zdravotní problémy.

Úplatek


               Úplatky a zejména jejich vymáhání jsou morem společnosti, abych už předem uklidnil čtenáře, nejen české. A nejen v medicíně. Korupce rozežírá společnost, brzdí její produktivitu a ničí morálku při placení daní. Lékaři jsou tak nějak automaticky jak v Čechách, tak na Slovensku považování za zkorumpované, vlastně se ani nevyplatí být slušný a úplatky odmítat, někteří pacienti si pak myslí, že jim už opravdu není pomoci.  Přiznám se otevřeně, že současnou situaci v Čechách  a na Moravě neznám, osobní zkušenost z Bratislavy, když se jednalo o léčbu mé švagrové, byla ale otřesná. Možná je to prostě jen tradice, možná touha po rychlém zbohatnutí. A stále doufám, že to není jev všeobecný, ale týká se jen určitých černých ovcí.

Okresním ústavům národního zdraví (OÚNZ) se díky teto zkratce přezdívalo (Odevzdej úplatek nebo zemřeš). Situace – podle mých vědomostí – neodpovídala této všeobecné představě, a když nepočítám špek a vejce, jimiž mne obdarovávali pacienti v Hranovnici, nějak jsem se na dobrovolných příspěvcích skutečně neobohatil.

V Rakousku je situace poněkud jiná. Protože pacient (oprávněně) předpokládá, že lékař si vydělá dost a není na jeho pár eurech závislý, nenabízí nic. Něco jiného je, když na rozloučenou s oddělením jako výraz své spokojenosti daruje 10 – 20 euro sestřičkám do společné kasy, které se pak používají na nákup kávy a potravin pro sloužící týmy a společné snídaně zdravotního personálu. To je výraz uznání a pacient odchází s dobrým pocitem, že svou spokojenost dal najevo a sestry mají radost, že jejich výkon byl uznán a symbolicky ohodnocen.

Ale pozvu vás zpět do časů komunimu a oněch OÚNZ.

Byl jsem mladý lékař, když mi do služby přivezli jednu starou dámu v otoku plic. Říkejme jí paní Janošová, i když se jmenovala jinak. Byla to velmi distingovaná osoba, její dcera pracovala v Tuzexu (pro ty, kdo jsou dnešní a nevědí, co prodejny Tuzex byly – pak vysvětlím, že se za komunistického režimu jednalo o prodejny s úzkoprofilovým zahraničním zbožím, kde se nedalo nakupovat za obyčejné československé koruny ale za takzvané bony získané výměnou zahraničních valut.) Poté, co jsme ji zaintubovali a připojili na dýchací přístroj, zbylo mi bojovat s jejím krevním oběhem, který nebyl schopen vyprodukovat měřitelný krevní tlak a tím pádem odmítaly i ledviny vyloučit přebytečnou tekutinu, která ji zaplavovala plíce. Ani noradrenalin na podporu oběhu, ani furosemid na podporu vylučování moči neukazovaly žádný výsledek, jediná tekutina, kterou jsme z pacientky dostali, byla odsávána ve velkých množstvích z plic. Okolo páté ráno jsem si už zoufal, zdálo se, že jsem pacientku definitivně ztratil a že nemá šanci na přežití. Tehdy dostala sestřička Milka spásný nápad. Vzala mne do sesterské místnosti, nalila mi pořádnou štamprli a pravila: „Pán doktor, vypijte to.“ A když si všimla mého nedůvěřivého pohledu, dodala. „Verte mi, potrebujete to.“ Poslušen její autority (Kromě toho to bylo velmi pěkné děvče a hezkým ženám se těžko odporuje) jsem do sebe sklenici obrátil a v tu chvíli se mi v hlavě rozbřesklo a napadlo mne – co kdybychom přidali kortizon. Nechci čtenáře nelékaře unavovat vysvětlováním. Kortison nepatřil k standartní léčbě oběhového selhání, napadlo mne ale, že noradrenalin, který do pacientky tekl proudem, by musel ukázat svůj účinek, kdyby jí fungovaly nadledvinky. Podal jsem jí pro jistotu hned půl gramu – a stal se zázrak. Po krátké chvíli měla pacientka měřitelný tlak a o půl hodiny později se objevila i moč. Ráno už z ní tekla moč proudem a plíce se rychle zbavovaly vody. Už následující den jsme ji mohli odpojit od dýchacího přístroje. Den nato – ještě stále na jednotce intenzivní péče – ji primářská vizita zastihla právě při snídani.

Nedbaje otázek, které ji kladl pan šéf, se obrátila na mne a zahrnula mne chválou. „Ja viem, že ste ma zachránil pán doktor. Ale nebojte sa, veď já sa vám odmením, veď vy odo mňa dostanete…“

Šéf mne zpražil odsuzujícím pohledem. Jednak neměl rád, když pacient věnoval během JEHO vizity pozornost komukoliv jinému a jednak nesnášel, když se pacient hodlal odměnit az záchranu svého života KOMUKOLIV jinému než jemu. Zčervenal jsem, nejraději bych se byl propadl pod zem. Když jsme opouštěli intenzivku, neslo se za námi ještě volání – „veď vy odo mňa ešte dostanete, já viem byť vďačná!“

Šéfův pohled ztvrdl ještě víc, kolegové se na mne dívali závistivými pohledy věštícími, že budu jakožto černá zkorumpovaná ovce vyvržen z jejich středu. Den nato byla pacientka bohužel ještě stále na jednotce intenzivní péče a poté, co primáři sdělila, že se cítí jako znovuzrozená, kývla na mne prstem. Když jsem se k ní přiblížil, vytáhla zpod deky tlustou obálku a snažila se mi ji před konsternovanými zraky všech kolegů i sestřiček strčit do kapsy. Odskočil jsem od ní, takže se jí to nepodařilo. Šéf se na mne podíval tak, že jsem pochopil, že jsem už víceméně nezaměstnaný nebo budu přinejmenším muset následující rok zastupovat v nejzastrčenějším obvodě v okrese. Nicméně, rudý v tváři, jsem se ubránil a obálka zůstala u paní Janošové.

Kolega, který skutečně za zkorumpovaného platil, se ušklíbl: „Nehraj divadlo a zober si to.“

Byli jsme u posledního pacienta, když za mnou přišla sestřička: „To vám posiela paní Janošová,“ řekla a vsunula mi do kapsy onu tlustou obálku. Pochopil jsem, že mi už není pomoci. Od té chvíle jsem platil za úplatkáře a zaslouženě jsem upadl v nemilost jak u šéfa, tak u kolegů, kteří počítali, kolik bankovek se může nacházet v tak tlusté obálce. A hlavně, v jaké měně. Přece jen měla paní Janošová kontakty do Tuzexu a tím pádem určitě i k úzkoprofilovým valutám…

Obálku jsem otevřel, až když už byli všichni pryč. Byla v ní jedna mléčná čokoláda – z Tuzexu. Poznamenám jen na okraj, že čokoládu nejím.

Tlumočník


               Jde o naprosto potřebnou funkci. Odkdy pán Bůh vymyslel jeden ze svých nejlepších žertů se spletením jazyků pod babylónskou věží (i když tenhle žert nedokáže držet krok s mnohem lepšími a drsnějšími, jako bylo například vložení prostaty do mužova těla – kdyby se byl tehdy při tvoření poradil s jakýmkoliv instalatérem, byl by mu tento určitě řekl, že něco takového se na odtok zabudovat prostě nesmí – jenže tehdy asi ještě instalatéři nebyli) lidi si prostě nerozumí. Jsou ale osoby ovládající více jazyků a ochotné v té hrozné spleti, potencované současnou globalizací, pomoci. Většinou ovšem za peníze. A ne za málo. Především v čase uprchlické krize si každý, kdo měl povolení překládat z arabštiny, vydělal slušný balík. Byli i takoví, kteří to povolení měli, aniž by arabsky uměli, ale to už je jiná kapitola. Aby tomu náš zaměstnavatel předešel, sepsal si seznam lékařů, kteří ovládají jiný než německý jazyk (angličtina se nepočítá) a potom je volají, když někde onemocní jejich krajan. Moje manželka má tu čest na grazské klinice častěji, ať už při úrazech automobilových či lyžařských anebo při tlumočení problémů Róma se zlomeninou lícní kosti „Tak znate pani doktorka, tak sme sa popili a potom sa pobili a už to aj bolo.“

Někdy je to funkce hodně potřebná, když přivezli na kliniku pana Jelínka s rozdrcenýma nohama po automobilovém úrazu či když na Stolzalpe přivezli holčičku Janouchovou s otřesem mozku. Když na takového člověka v těžké krizové situaci promluví krajan, je mu hned lépe – neřkuli, je-li to dítě. A člověk se cítí být užitečný.

Jednou k nám přišel na Stolzalpe čínský kolega na stáž. K úžasu všech neuměl ani slovo německy či anglicky. Hovořil pouze čínsky a byl s tím naprosto spokojený. Rakouští ortopedi ne. Nakonec našli řešení. V Murau byla tehdy ještě čínská restaurace. Zaktivovali tedy jejího majitele a ten dorazil do nemocnice a posléze i na operační sály a překládal krajanovi, co mu rakouští lékaři říkali. Tedy aspoň v to všichni doufali, kontrolovat se to nedalo. Nakolik se čínský kuchař vyznal v odborné ortopedické terminologii, bylo víc než sporné.

Já jsem mohl excelovat, když na Stolzalpe jezdili Rusové z okolí Omska nechat si implantovat kyčelní protézy, teď ve Wagně se nacházím na průjezdu českého národa na dovolenou do Chorvatska, kdy každou chvíli někomu přijde po cestě zle a zastaví se v poslední rakouské nemocnici, než překročí hranici do někdejší Jugoslávie. A samozřejmě jsou tu i dálkoví řidiči, ať už Řekové, Bulhaři, Poláci či Chorvati, nějak to jde vždycky.

Můj problém je v tom, že umím z každého jazyka trošku, někdy víc, někdy méně, dokonale neovládám ale ani jeden – už ani tu češtinu vlastně ne. Pivo či víno si ale umím objednat téměř ve všech evropských jazycích (což jsem už mnohokrát využil) a stejně tak skoro ve všech evropských jazycích (a dokonce i v čínštině) umím vyznat lásku (což jsem ještě nevyužil nikdy a zřejmě se mi to už ani nepoštěstí. Takové znalosti se řadí do kategorie „nepotřebné vědomosti“ a tvoří v mozku balast, který zabírá místo, kterého se ale nedokážete zbavit). Už ale i tak kusé znalosti několika vět v rozdílných jazycích mi přinesly pověst jazykového génia a nikdy jsem nezklamal sestřičky z oddělení tak, jako když jsem nerozuměl pacientce z Pákistánu, hovořící pouze místním dialektem.

„Vy jste jí opravdu nerozuměl?“ žasla sestra na vizitě. „My jsme myslely, že ovládáte všechny jazyky.“

Ne, neovládám. Dokážu se sice domluvit s řadou cizinců, hovořícími některým slovanským jazykem, lidmi hovořícími německy, anglicky (pokud je to angličtina originál a ne arabská, čínská nebo japonská) či italsky ( při italštině totiž v podstatě stačí ruce a nohy, protože ty tvoří 60 procent italské slovní zásoby), nikoliv ovšem maďarsky, turecky, či čínsky. A i při oněch jazycích, v nichž jsem jakž takž honěný, může bez tlumočníka docházet k nedorozuměním.

Ruský pacient z Čečenska mi vysvětloval své problémy se stolicí a opakoval, že si už vícekrát zavedl do konečníku „sviečku“.  To mne vyvádělo opakovaně do rozpaků, protože jeho sexuální praktiky mne opravdu až tak do detailu nezajímaly. Musel jsem sáhnout hodně hluboko do mých znalostí východoslovanského jazyka, než mi došlo, že „sviečka“ znamená v ruštině čípek.

Proto je lepší čas od času využít služby tlumočníka. Má to ovšem své záludnosti. V roce 1992, ještě před volbami, které rozhodly o definitivním rozdělení Československa na dva samostatné státy, jsem vedl delegaci města Poprad a Vysokých Tater do Albervillu. Poprad se hlásil do soutěže o vypsání zimních olympijských her, a my jsme si jeli k Francouzům pro „know how“.  Byl to velmi milý výlet se skvělou stravou a bohatým programem – mimo jiné s přijetím u starosty Albervillu. Protože z francouzštiny umím pouze čtyři věty  – a sice omluvit se, že neumím francouzsky, objednat pivo či víno, vyznat lásku a koupit elastické kalhoty pro děti (protože jsem tehdy dostal od manželky takový úkol), použil jsem při své projevu na allbervillské radnici služby tlumočnice, netušíc, že je příslušnicí Slovenské národní strany. Sice, když jsem hovořil o Československu, novém federativním uspořádání vztahů mezi jeho národy a o prezidentovi Havlovi, nějak jsem nedokázal tato slova ve francouzském překladu tlumočnice odhalit, netušil jsem ale ještě pořád nic zlého. Pak přišel večer a my jsme seděli u společného stolu, tlumočnice vedle mne, protože jsem její služby nadále potřeboval. Pak jsem ale uviděl číšníka a použil jednu z mých čtyř vět, které ovládám: „Garcon, un bouteille de vin rouge, s´il vous plait!“ V tom okamžiku tlumočnice zbledla jako smrt a já jsem se obával, že budu muset v příští sekundě použít mé medicínské schopnosti při její reanimaci. Od toho okamžiku mne pozorovala s velkou nedůvěrou a při překladu mých vět mne pozorovala po očku a překládala hodně pomaleji než předtím.  Záhadu mi pomohla vyřešit druhý den ráno jedna dáma z delegace Vysokých Tater, Češka ovládající francouzštinu. „Pane doktore, kdybyste věděl, co ona tomu starostovi povídala!“ Nevěděl. Ona si ale od okamžiku, kdy jsem si objednal onu láhev červeného vína, myslela, že vím, a že je ona už vlastně nezaměstnaná. Nechal jsem ji v tom přesvědčení až do konce našeho pobytu – byl jsem hodně zlý? Problém se vyřešil sám tím, že pan Mečiar vyhrál volby. Nemusela jít tedy ona, ale já.

Tlumočník by měl ovšem ovládat jazyk na patřičné úrovni, aby nedocházelo k nedorozuměním. Sloužil jsem – už v Rakousku – s mladou kolegyní jménem Babčicky. Byla to atraktivní mladá dáma, připomínající některými rysy tváře Angelinu Jolie, a se sexappealem, o nějž se mohla opřít. Ve věcech medicínských šikovná, samostatná a angažovaná. V noci, aby pana oberarzta při častém vstávání netrefil šlak a ona ho pak nemusela léčit, zvládala pacienty většinou samostatně a volala o pomoc jen v nejvyšší nouzi.

Možná právě proto si ji osud vyvolil pro následnou historku. O půl páté ráno se před ambulancí objevili dva Poláci. Když se paní doktorka objevila a na jejím štítku si přečetli jméno Babcicky, polští páni ožili a spustili na ni polsky. Kolegyně sice má polské předky a atraktivní slovanské tělesné tvary, tito předkové ale přivandrovali do Rakouska ještě za císaře pána. Její znalosti polštiny jsou ted nulové. Když návštěvníkům řekla, že polsky nerozumí, znejistěli a ke slovu přišel tlumočník, jenž doprovázel postiženého pacienta. Zamyslel se a pravil: „Frau Doktor, wissen Sie, mein Freund hat Probleme mit seinem Schwanz“. (Paní doktorko, víte, můj přítel má problémy se svým ptákem.) To byl okamžik, kdy i jinak samostatně pracující kolegyně Babčicky sáhla po telefonu a přivolala si pana oberarzta – tedy mne – na pomoc.

Mimochodem, ten pacient měl zástavu močení při zvětšené prostatě, právě onen jeden z nejlepších božích žertů při tvoření člověka, jehož vtipnost ale postižení nedokážou tak úplně docenit.

Srdeční nedostatečnost


Je choroba častá, až příliš častá. Srdce prostě nedokáže propumpovat všechnu krev, která se na něj valí, část se hromadí před srdeční pumpou a zvyšuje se tak tlak tekutiny a ta vystoupí z cév a začne zaplavovat plíce a později i celé tělo.

Známe v podstatě dva typy. Ten první je takzvaná systolická porucha srdeční funkce, ta je známa už dávno, už v době mého medicínského mládí, tedy v minulém tisíciletí, takže vlastně tisíc let. (Vlastně jsem netušil, že provozuji medicínu už tak dlouho). Při ní utrpěl srdeční sval nějakou ránu, po které se už nedokáže dostatečně stahovat a vypuzovat svůj obsah, tedy krev, do krevního oběhu.

Ta druhá byla odhalena poměrně nedávno, tedy už na prahu nového tisíciletí. Jde o takzvanou diastolickou poruchu srdeční funkce. Srdce není na rozdíl od té první poškozeno nějakým infarktem nebo nedokrvením srdeční stěny, ale věkem se stává prostě tuhším a nedokáže se dostatečně roztáhnout a nasát dost krve, kterou má pak vypudit do tepen. Důvod, proč byl tento typ poměrně dlouho neznámý, je prostý. Postihuje starší lidi převážně nad osmdesát let – a dřív se lidé takového věku prostě nedožívali nebo jen ojediněle.

Prvním, poměrně nenápadným příznakem může být noční močení. Zejména pánové jsou přesvědčeni, že když musí třikrát za noc na záchod, může za to prostata. Ovšem třikrát je právě dvakrát příliš. Důležité je, jak velké jsou vymočené porce. Pokud jsou malé, může se skutečně jednat o zbytnění prostaty, která neumožní úplné vyprázdnění plného močového měchýře a člověk se musí tedy vyprazdňovat častěji. Pokud jsou ovšem porce velké, znamená to, že se močový měchýř vyprázdnit dokázal a že se tedy tvoří příliš mnoho moči. To se může stát, i když člověk večer mnoho nepil. Přes den, když chodí nebo sedí, se totiž přebytečná tekutina hromadí v dolní polovině těla, ale když si večer lehne do postele, dopraví se přebytečná tekutina k srdci, a je vypumpována, proto musí takový člověk močit častěji a více, než by se na poklidný spánek slušelo. Jinak než močí se tělo přebytečné tekutiny zbavit nedokáže.

Pokud se stav zhoršuje, přijde dušnost, nejprve při námaze, později i v klidu. Nejhorší formou je pak plicní otok, který je opravdu životu nebezpečný, protože plíce jsou zality vodou natolik, že nejsou schopny zabezpečit ani základní zásobění těla kyslíkem.

Někdy je ovšem symptomatika srdečního selhávání naprosto diskrétní. Do ambulance dorazil devadesátitříletý děda s tím, že s ním něco není v pořádku. Když jsem se zeptal, co, odpověděl:

„Pane doktore, mě přestalo chutnat kouřit.  Takže to musí být něco hodně vážného.“

Zakazovat kouření muži, který se přes spotřebu dvaceti cigaret denně dožil devadesáti tří let, je samozřejmě hloupost. O to jsem se ani nepokusil. Vzal jsem stížnosti mého pacienta vážně. A měl jsem pravdu. Stařík se doslova topil ve vodě, na plicích měl několikacentimetrové výpotky a v rentgenu otok plic – zkoušejte dýchat pod vodou! Nejde to a očividně si člověk pod vodou nemůže ani zapálit.

Přijali jsme ho a začali léčit diuretiky, tedy léky na odvodnění.  Za dva dny vyčural čtyři litry, jeho tělesná hmotnost klesla o tři kila a byli jsme s naší prací spokojeni. Děda očividně taky. Po vizitě mě zastavil na chodbě.

„Nemohl byste mě už propustit domů, pane doktore? Já si byl na balkóně zakouřit. A už to zase jde.“

Propustil jsem ho. Cílem naší léčby nemusí být prodloužení života ale zlepšení jeho kvality. A toho jsme mou léčbou očividně dosáhli.

Při odvodňování se musí ale dávat pozor na funkci ledvin. Pokud to s odvodněním přeženete, může se tato funkce až nebezpečně zhoršit. Někdy je stezka po hřebeni skutečně úzká a můžete kdykoliv sklouznout na jednu nebo na druhou stranu. Prostě hra na ostří nože.

Paní Pankesegger v Murau dokázala hovořit bez přestání dvacet čtyři hodin. Na pokoji s ní nikdo nevydržel déle než hodinu, takže pokud přišla do nemocnice, musela dostat v rámci ochrany duševního zdraví ostatních pacientů samotku. Jednou ji přivezla záchranka v otoku plic, kdy už jí z úst stříkala voda. Ještě než jsem ji zaintuboval a zavěsil na dýchací mašinu, snažila se mluvit. Nešlo to, což ji nesmírně frustrovalo. Byla modrá a já si myslím, že to nebyla obvyklá cyanóza, ale spíše zlost, že mi nemůže sdělit novinky z města. Když jsme ji dostali z nejhoršího, začala svízel. Byla přesně tím typem, který má buď vodu na plicích, nebo selhání ledvin. S jejími léky na odvodnění jsem tedy musel hrát skutečně velmi náročnou a jemnou hru. Když se mi v telefonu chválila, že je jí tak dobře, že už zpívala ve sprše, okamžitě jsem jí snížil dávky léků. A nejen kvůli ochraně psychiky jejích sousedů.

Na Slovensku jsem na začátku mé lékařské kariéry působil ve vesnici Hranovnica. O několik let později za mnou do nemocnice do ambulance dorazila jedna z mých někdejších pacientek. Byla to místní drbna, ale jinak velmi zdvořilá a v podstatě i milá paní. Měla problém.

Problém číslo jedna byl, že při debatách s ostatními ženštinami z vesnice začínala být dušná a tím pádem s nimi nedokázala držet krok, což ji velmi frustrovalo.

Druhým problémem byl kašel. Stále kašlala. Už dostala od lékaře trojí antibiotika, a přesto to nepomáhalo. Zhistil jsem se po zhruba dvacetiminutové anamnéze, během níž jsem se dozvěděl o všech událostech ve vesnici za poslední tři roky, že neměla nikdy teplotu a že ten kašel je suchý, nic nevykašlává. A navíc ji nejvíc trápí v noci, brzy po usnutí, takže se už okolo půlnoci budí a pak už nemůže pořádně usnout. Zaráželo mě, že se mnou hovořila normální lidskou slovní frekvencí, tedy zhruba třikrát pomaleji, než bylo u ní obvyklé a že se mezi větami musela nadechnout, což dříve nikdy nedělala. Když se přiznala, že musí v noci třikrát na záchod (problémy s prostatou jsem mohl u mé pacientky s klidným svědomím vyloučit) byla diagnóza hotová.

Předepsal jsem jí diuretikum, vymočila se z podoby a přestala kašlat. O dva týdny později se objevila v ambulanci opět. Přivlekla pytel s dvaceti pěti kilogramy brambor. Jako odměnu pro pana doktora, který ji tolik pomohl.

Vzhledem, že ten pytel dovlekla před dveře mé ambulance dlouhou chodbou plnou užaslých pacientů čekajících na ošetření osobně, a to, aniž by se zadýchala, pochopil jsem, že jsem byl úspěšný a že je vyléčená. I tak se člověk může těšit z léčebného úspěchu.

Já jsem se, než jsem pytel odvlekl k autu, zadýchal.