Věc svědomí

               Tenhle případ je dost typický pro současnou medicínu. Zachraňujeme často lidi, kteří se do svých problémů dostali vlastní vinou a od kterých nemůžeme očekávat ani špetku vděčnosti. Na jednotce intenzivní péče leží ze zhruba 70 procent lidé, kteří se do svého stavu propili, prokouřili nebo projedli. Ať už alkohol, cigarety nebo obezita zkracují – statisticky viděno – život zhruba o deset let (ta kumulace je samozřejmě pak menší, kdo pije, kouří a váží 150 kilo nežije o třicet let méně, ale zhruba o patnáct.)

               Pacient, o kterém chci dnes psát, je cukrovkář, už deset let na inzulínu. Od roku 2021 si přestal inzulín píchat, zavřel se ve svém bytě a nechal si tam nosit alkohol, cigarety a jídlo. Nikoho k sobě nepustil. Příbuzné nemá, nejbližší příbuzný je bratranec, s nímž neměl kontakt už od onoho roku 2021, kdy se stáhl do svého bytu.

               Jeho obvodní lékařka, kterou dobře znám, protože vzdělávání dělala u nás a jejíž kvalifikaci si cením, se pokusila dostat do jeho bytu, aby věc řešila, protože si už na zápach, odtud vycházející, stěžovali sousedi. Nepustil ji dovnitř, na příští den tedy objednala policii a ta dveře do bytu otevřela násilně. Jak to tam vevnitř vypadalo nevím, nikdo o tom nechtěl hovořit. Jak vypadal onen pacient vím ale dost dobře. Kachektický, tedy podvyživený, páchnoucí nejen po acetonu díky své diabetické ketoacidóze, ale i díky své hnijící noze.

               Ta noha měla otevřené hluboké rány a v nich byly hmyzí larvy. V podstatě se jednalo o hnijící maso a zápach odpovídal této zkušenosti. To byl očividně onen smrad, který iritoval sousedy. Ne ale onoho pacienta. Odvoz do nemocnice kategoricky odmítal, nechal se přesvědčit, až když mu lékařka slíbila, že půjde jen o převaz jeho otevřených ran na noze.

               Už v sanitce zkolaboval. Po ošetření jeho ran a odstranění larev hmyzu, byl předán nám na intenzivku. Zabezpečen centrálním katetrem, dostal inzulín v perfuzoru a infuze. Při jeho hodnotách krevního draslíku bylo s podivem, že ještě žije.

               Stál mě bezesnou noc. Nejprve bylo třeba zabezpečit jeho krevní oběh. Infuze s tekutinou a elektrolyty jakož i s albuminem, kterého měl v krvi zoufale málo (jednak díky nedostatečnosti jater jakož i ztrátám albuminu močí, protože jeho ledviny byly z diabetu těžce poškozeny. V ledvinách měl ochrnuté tubuly zodpovědné za zpětnou resorpci moči, takže co jsme do něho nalili, to vyšlo močí zase ven – tento stav se upravil až po šesti hodinách, potom začal močit méně a tekutina v těle zůstávala a tím se oběh pomalu stabilizoval. Až do té doby potřeboval katecholaminy, ty jsem ale pak v průběhu noci mohl pomalu vysadit.

               Jeho hodnoty byly dost neuvěřitelné. Hodnota takzvaného glykovaného hemoglobinu jako známka nastavení diabetu byla rekordních 230 mmol/mol. (normální je 42 a o dobře nastaveném diabetu můžeme mluvit do hodnoty 53, což v „starých jednotkách“ na něž jsem zvyklý, odpovídá 7 procentům.) Cukr v krvi se vždy váže na červené krevní barvivo, to množství glykovaného hemoglobinu odpovídá pak dlouhodobému metabolismu cukru v posledních třech měsících. Tabulka, kterou používám na přepočet nových hodnot (nevím, kdo ty nové hodnoty zavedl a proč, zřejmě abychom měli více práce) udává hodnoty jen do 108 mmol/mol. Musel jsem si tedy hodnotu pacienta vypočítat sám a vyšlo mi 23,5 procent, tedy čtvrtina jeho červeného krevního barviva byla pokryta cukrem. Jak říkával primář Farkaš ze Stolzalpe „Člověk vydrží neuvěřitelně moc.“ Zejména, když je mladý, pacientovi bylo 59 let.

               Druhou polovinu noci jsem pak strávil bojem s jeho deliriem. I když dostal nikotinovou náplast, aby nám na intenzivce nemusel kouřit, nestačilo to. Jednak bolesti v noze (i přes opiáty, které dostal) a náhlý nedostatek alkoholu způsobily stav zmatenosti, agresivitu. Absťák se projevil křikem, napadáním sester a snahou utéct z postele. Trvalo několik hodin, než se ho podařilo zklidnit. Protože odmítal cokoliv spolknout, byli jsme odkázáni na léky do žíly, a tak jsme používali léky na uklidnění benzodiazepiny, pak antipsychotikum Haldol a nakonec i narkotikum Propofol. O půl třetí ráno byl konečně jakž takž klid, pacient měl akceptovatelný krevní tlak a spal. Byl jsem hodně rád, že jsem ho nemusel intubovat a napojit na umělou ventilaci.

               Ráno ho přišli znovu navštívit chirurgové. Jestliže ještě předchozího den doufali, že se jim podaří nohu zachránit, tentokrát konstatovali, že jedinou šancí na přežití je amputace. A tím vzniklo ono dilema, po kterém jsem pojmenoval můj článek.

               Pacient byl v deliriu, tedy nebyl právně způsobilý o sobě rozhodovat. Na druhé straně zákon přikazuje, že zákroky na pacientovi je možné vykonávat jen s jeho souhlasem. Vzhledem na jeho chování před upadnutím do deliria bylo zřejmé, že by souhlas k amputaci nohy nikdy nedal. Nyní ovšem nemohl rozhodovat o ničem, díky lékům spal.

               Možnost první byla nechat ho umřít. Pokud by se noha neamputovala, dostal by v nejbližších hodinách sepsi, tedy otravu krve se selháním oběhu, což by vedlo nezvratně k smrti. Je prakticky jisté, že by nikdo nepátral, nač pacient zemřel, jeho jediný příbuzný – vzdálený bratranec – neprojevil o osud našeho pacienta ani nejmenší zájem. Tedy šlo jen o naše medicínské svědomí, právních následků by se v případě úmrtí nebylo třeba bát.

               Možnost druhá byla ona amputace. Tím bylo možné jeho život zachránit. Ovšem s důsledky, že musíme prakticky najisto počítat se soudem. Až se pacient probere z kómatu a zjistí, že mu chybí noha, bude při jeho asociální povaze určitě žalovat. On přece přišel do nemocnice jen na převaz a když nohu ztratil, znamená to pro něho, že doktoři něco pokazili.  Snažit se mu vysvětlit situaci bude naprosto zbytečné. Můžeme se o to pokusit, ale s úspěchem nepočítám. Čili je téměř jisté, že budeme muset před soud. A samozřejmě vyrobíme těžký sociální případ alkoholika, diabetika s amputovanou končetinou, neschopného se o sebe postarat, ale jen těžce zvládatelného péčí, jedno, zda doma nebo v domově důchodců. Čili vyrobíme velký problém, který bude i nás v příštích letech zatěžovat. Vzhledem na jeho věk může žít ještě několik desetiletí. Pokud se o něho bude někdo starat.

               Takže co dělat? Svědomí proti rozumu. Samozřejmě přijde argumentace Hippokratovy přísahy (mimochodem samozřejmě už nepřísaháme na Hippokrata, jeho slib je na dnešní dobu přece jen už poněkud zastaralý, ale jedná se o přísahu ze Ženevy, vypracovanou v roce 1948 a od té doby vícekrát přepracovanou, která z Hippokrata převzala podstatné části). Kdyby se lékaři drželi Hippokratovy přísahy, nesměli by například vůbec operovat, neřkuli vykonávat přerušení těhotenství. V původní verzi přísahy připisované Hippokratovi, i když nikdo neví, zda byl skutečně jejím autorem, se píše: „Nebudu (lidské tělo) řezat, ani ty, co trpí kameny, a tento zákrok přenechám mužům, kteří takovéto řemeslo provádějí.“ O.k. v té době, a ještě dlouho potom nebyli chirurgové považováni za lékaře. Dnes ale přísahají i oni. V antice, a i ještě ve středověku až do devatenáctého století obsahovala medicína jen vnitřní lékařství a chirurgie byla výsadou léčitelů. Na jiném místě se v přísaze píše: „Nepodám nikomu smrtící prostředek, ani kdyby mne o to kdokoli požádal, a nikomu také nebudu radit (jak zemřít). Žádné ženě nedám prostředek k vyhnání plodu.“ Dnes přísaha ani eutanázii ani interrupci výslovně nezakazuje. Ale to jen na okraj.

               Dilema zůstává stejné. Zachraňovat nebo nezachraňovat. Vyrobit si soudní proces a společnosti těžkou sociální zátěž nebo ne?

               Přirozeně, zvítězilo svědomí a chirurgové nohu odstranili. Že jsme dostali pacienta do stavu, kdy byla operace možná a že ji poměrně dobře přečkal, na to jsme mohli být medicínsky hrdí.  

               A poneseme za to zřejmě i následky.

Jak to vypadá dnes, dobrá věc se podařila, pacientovi se daří podstatně lépe, začal jíst a pít, je sice ještě dezorientovaný, ale už ne agresivní, ledviny fungují, oběh funguje a jeho zánětlivé parametry se lepší.  Že nemá nohu, ještě netuší. Ale až to zjistí, máme se na co těšit.

               Samozřejmě jsme se zabezpečili, jak se dalo. Chirurgové stanovili takzvanou „vitální indikaci“, čili zákrok zachraňující život, bez něhož pacient umře. My jsme dokumentovali, že pacient díky deliriu nemohl dát informovaný souhlas se zákrokem. Všechno konzultováno v týmu a zadokumentováno. Kontaktovali jsme i právní oddělení koncernu, abychom mohli použít skutečně neprůstřelnou formulaci. Nakolik to pomůže, uvidíme.

               Chtěl jsem jenom říct, že to není vždycky jednoduché. Člověka musíme zachraňovat, ať se nám to líbí nebo nelíbí, a to i když tím riskujeme problémy, kterým bychom se jinak mohli vyhnout. Ale tak to je.