Zlý cholesterol

               Cholesterol může za všechno! Tak by se dal shrnout náhled většiny lidí na problematiku koronární srdeční choroby. Cholesterol ucpává cévy, cholesterol zabíjí. Farmakologické firmy vděčně tuto rétoriku převzaly a úspěšně prodávají všechno, co cholesterol snižuje, v obchodních řetězcích si dokonce můžete koupit „olej bez cholesterolu“. Jako by jiné oleje cholesterol měly! Ale už sama ta věta prodává.

               Ve skutečnosti je to s cholesterolem trochu složitější. Kdyby ho tělo nepotřebovalo, tak by si ho nevyrábělo. A ono to dělá, a dokonce pilně, a to v játrech. Cholesterol je totiž základní kámen všech buněčných membrán, tedy bez něho bychom vůbec nemohli existovat. Každá poškozená buňka se opravuje prostřednictvím cholesterolu, nové se díky němu tvoří.

               Ovšem není cholesterol jako cholesterol, a navíc o něm platí totéž co i ostatních látkách – v přiměřeném množství jsou lékem, v přehnaném množství jedem. To věděl už Paracelsus v šestnáctém století.

               Cholesterol můžeme rozdělit zhruba na dvě frakce – na HDL (high density lipoprotein) a na LDL (low density lipoprotein), což děláme podle toho, jak taková transportní bílkovina vypadá v laboratorní zkumavce. Obě tyto bílkoviny přenášejí cholesterol, ovšem ten HDL ho odnáší do jater k dalšímu zpracování, takže vlastně krev od cholesterolu čistí, LDL zůstává v krvi, jako materiál pro případě potřeby (to je ona už vzpomenutá rekonstrukce poškozených buněk či tvorba nových).

               Pokud je hodnota LDL cholesterolu příliš vysoká, začne zanášet cévy – zejména pak ty poškozené vysokým tlakem, cukrem nebo otravou kysličníkem uhelnatým. A tyto takzvané plaky můžou být skutečně osudné. O to jsem už psal, když takový cholesterolový nános v cévě praskne a jeho obsah se vyprázdní, reaguje na to tělo jako na cizí látku v krvi a pokusí se ji ohraničit krevní sraženinou – a máme tu ucpávku cévy a záhubu orgánu odkázaného na přívod krve a kyslíku touto cévou.

               Cholesterol je přiváděn do těla stravou, zejména živočišnými tuky. Ovšem hlavní část se tvoří v játrech. A v tom je právě ten problém. Znáte to: „Dědeček jedl jenom špek a vepřové a nikdy infarkt nedostal.“ To je docela dobře možné. Tělo totiž reguluje hladinu LDL cholesterolu samo. A má určité vrozené nastavení. Někdo bude mít nastaveno na 100 mg, jiný na 200 miligramů ( v hodnotách používaných v Česku tedy jeden 3 milimoly a jiný šest.). A pokud hladina cholesterolu bude vyšší, nechá odnést přebytečný tuk do jater. Pokud bude ale nižší, vyšle signál játrům a ty potřebné množství dodělají.

               Jinými slovy, pokud má někdo genetické nastavení na nízkou hladinu cholesterolu, bude moci jíst, co chce, protože tělo se přebytečného cholesterolu zbaví. Pokud má někdo nastavenou hladinu cholesterolu příliš vysoko, může se trápit dietou bez konce a tělo stejně vždycky zdvihne hladinu cholesterolu na hodnotu, kterou ono – na rozdíl od lékařů – považuje za správnou a potřebnou. A tento člověk, jakkoliv bude žít zdravě, bude vegetariánem či bude si užívat pouze mediteránní diety, bude mít přesto vyšší riziko infarktu nebo mozkové příhody než onen s nízkým LDL.

               Což samozřejmě neznamená úplný fatalismus, pokud se týká diety. Jídlo s menším obsahem živočišných tuků tělu určitě prospěje, už proto, že se tento tuk nebude hromadit v játrech a mezi střevními kličkami, kde se může stát původcem cukrovky. Sporná je stále otázka, nakolik dokáže hladinu cholesterolu snižovat víno především to červené. Tanin, obsažený v slupkách červeného vína, má vstřebávání cholesterolu snižovat. Existují studie, které tento účinek dokázaly, ovšem stále znovu se objeví lékaři abstinenti (ano jsou mezi námi i takoví!), kteří kontrují studiemi, které mají dokázat, že člověk z mírného konzumu alkoholu neprofituje. Nechejme tuto otázku tedy otevřenou, minimálně ani ti nejzarytější abstinenti neprokázali, že by mírný konzum alkoholu (to je do 25 gramů na den – bohužel je to jen jedno malé pivo nebo dvě deci vína) nebezpečí infarktu zvyšoval.

Ovšem většina lidí s genetickým nastavením na vyšší hladinu cholesterolu se – pokud se tomu infarktu chce vyhnout – neobejde bez léků, které cholesterol snižují. To jsou léky, které přímo blokují enzym Hydroxy-Methyl-Glutaryl-Coenzym A, zodpovědný za tvorbu cholesterolu v játrech (nesnažte se si to jméno zapamatovat, nejde to.)

               Americký kardiolog Eugene Brauwald (mimochodem narozený v roce 1929 ve Vídni, odkud musel po Anschlussu Rakouska jakožto dítě židovských rodičů utéct do USA), označil statiny, tedy léky snižující cholesterol, za stejně užitečnou substanci pro prodloužení života, jako byla antibiotika. Samozřejmě, profesor Braunwald, který ještě stále přednáší navzdory svému věku 93 let a na kardiologických kongresech předsedá jednotlivým sekcím, je poznamenán svým oborem a není tedy, co se týká hodnocení léků, zcela objektivní. Ale něco pravdy na tom jeho výroku je.

               Otázka je, kdy je třeba tyto medikamenty brát. V praxi to proběhne většinou tak: Při preventivní prohlídce je mladému muži či ženě zjištěna zvýšená hladina cholesterolu (přičemž často bývá měřena jen celková hodnota cholesterolu, která má dosti omezenou výpovědní hodnotu) doktor mu předepíše statin s komentářem:“Tohle musíte brát, máte vysoký cholesterol.“ A je vymalováno.

               Přiznám se, že tuto strategii nezastávám. Statin ano, ale pouze tam, kde je opravdu potřebný. Otázka je, kdy ten okamžik nastal. Určitě ne u třicetileté ženy nekuřačky, která nemá žádné další rizikové faktory (jako například infarkt v mladém věku u rodičů či sourozenců). Pro mě nastává ten pravý okamžik ve chvíli, kdy se na cévách objeví usazeniny onoho cholesterolu, ať už s příměsí vápníku nebo bez něho. Jak to zjistit? Existuje celkem jednoduchá metoda – podívat se na krční tepny (krkavice) ultrazvukem. Ten je zobrazí detailně přesně a pozná, zda jsou vnitřní stěn cév ještě pořád hladké nebo se na nich už něco začíná usazovat.

               U mě to proběhlo poněkud jinak. Potřeboval jsem ortopedické vložky do bot a ortoped trval na tom, že potřebuje aktuální rentgen mých nohou. Tak jsem si ho nechal udělat a oba jsme nevěřili svým očím. V dolní částí bérce se táhly zvápenatěné pruhy tepen až k chodidlům. Tehdy jsem pochopil, že končí veškerá sranda a začal jsem polykat tabletky. Ty ortopedické vložky jsem dostal, ortoped byl kamarád a usoudil, že i přes ty zvápenatělé cévy se to ještě vyplatí.

Statinů je spousta. Pravastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rovastatin atd. Atorvastatin má výhodu u lidí, kteří berou řadu dalších léků z jiných důvodů, protože má nejméně interakcí s jinými substancemi.

               Statiny mají výhodu proti dietním opatřením, že blokují tvorbu cholesterolu v játrech – čili je možné s jejich pomocí snížit hodnotu cholesterolu na hladinu podle představ lékaře, bez ohledu na to, co si o tom myslí tělo pacienta. Což může být problém, některá těla si do své autonomie nenechají zas až tak kecat a rozčílí se.

               Zaprvé – statiny působí samozřejmě v játrech – jak jinak by mohly tvorbu cholesterolu blokovat? U citlivých jedinců může tedy dojít k zvýšení jaterních testů a ve výjimečných případech i k poškození jater. Proto je nezbytné po začátku léčby s odstupem několika týdnů zkontrolovat jaterní testy. Pokud jsou normální, snášíte statin dobře a není důvod k starostem.

               Zadruhé můžou protestovat orgány, zhýčkané vysokou hladinou cholesterolu, který měly po dlouhé roky k dispozici, zejména svaly. Ty jsou na cholesterolu velmi závislé, po každé tělesné námaze dojde k určitým poškozením buněčné stěny ve svalech, která volají po popravách. A svaly můžou při relativním nedostatku cholesterolu začít bolet, případně se v krvi objeví enzymy, které jsou normálně jen ve svalech vevnitř a do krve se dostanou jen při poškození buněčných svalových membrán. To je takzvaná nesnášenlivost statinů. Donedávna to byl velký problém. Naštěstí v poslední době vyřešený.

               Tím řešením jsou monoklonární protilátky proti proteinu, který má centrální roli v regulaci metabolismu lipidů – takzvaný regulační protein PCSK 9.  Na trhu jsou látky Evolocumab (Repatha) nebo Alirocumab (Praluent) Protilátky tento protein zablokují a on tak přestane nutit jaterní buňky k tomu, aby cholesterol vyráběly. A ty se zachovají stejně jako člověk sám. Když nemusí, tak nepracuje. Bez biče za zády si dají pohov a cholesterol klesne. Samozřejmě, že odpůrci léků teď dostanou hysterický záchvat, zásahem do regulace se přece způsobí chaos v metabolismu, což bude mít určitě nedozírné důsledky. Nemá. Naopak, účinek je příznivější než ono přímé blokování pracujícího enzymu chemicky statinem. Studie dokázaly velmi dobrý účinek s prodloužením života lidí, kteří tento lék dostávali.

               Takže pro skeptiky ještě něco hrůzostrašnějšího, a to je nejnovější léčebná možnost, která se zakládá na dodání siRNA (small interferrin RNA), čili geneticky manipulované RNA, která se zabuduje do jaterních buněk, ale na rozdíl od normální RNA je líná a produkuje podstatně méně cholesterolu. Ano, neklame vás zrak, je to na podobném principu, jako bylo ono všemi zastánci konspiračních teorií prokleté očkování proti Covidu. Člověk se stává Zombie se změněnou DNA!!!! Samozřejmě je to hloupost. RNA nikdy nezmění DNA, to jde jen opačným směrem – je to prostě jednosměrka. O tom jsem už psal a nehodlám se opakovat.  Podávání RNA je budoucností v medicíně. Používá se už u mnoha metabolických chorob – prostě tam, kde nějaký enzym rozhodující pro metabolismus chybí, protože onen pacient nemá RNA pro tvorbu onoho enzymu, prostě se mu tato genetická informace dodá do buněčné cytoplasmy – ne do jádra! Výhodou této látky Inclisiranu (Leqvio) je, že ji stačí podat dvakrát do roka, PSCK9 monoklonární protilátky se musí píchat každé dva týdny.

               Každopádně jíst zdravě ještě nikomu neuškodilo. Jídlo s nízkým obsahem tuku, tedy například mediteránní strava, je rozhodně zdravější, než vepřo knedlo zelo. Jenže když si ho tělo žádá, je radno mu to čas od času dovolit. Cholesterol není takový strašák, jak ho vám chtějí vylíčit.  

               A občas se i proběhněte. Zas až tak ty svaly nebolí, můžu to potvrdit z vlastní zkušenosti. I přes mé zvápenatělé cévy stoupám k horským vrcholům i nad 3000 metrů nadmořské výšky, aniž by mě braly křeče do lýtek. Určitě i díky statinům ale nejen proto. Trénink je důležitější.

               Protože moje články o medicíně pro každého nenašly velkou odezvu mezi mými čtenáři, vrátím se příští týden k osvědčeným cestopisům. S rizikovými faktory pro koronární chorobou srdeční jsem stejně hotov. Jsem ale samozřejmě otevřen diskusi a pokud bude potřeba další osvěty, vyjdu jí v budoucnosti rád vstříc.