Cukrovka – diabetes mellitus

               Je vedle genetické dispozice a kouření (k tomu se ještě dostaneme) největším rizikovým faktorem pro vznik koronární srdeční choroby, selhání srdce a srdečních infarktů. Proto s ní začneme.

               Je pravda, že určitá (nevelká) skupina pacientů za ni nemůže. Jsou to jednak diabetici prvního typu, kdy jim v mládí z nějakého důvodu přestaly Langhansovy ostrůvky pankreasu produkovat inzulín, i když byly právě pro tuto funkci v slinivce břišní stvořeny.

               Dále jsou to pacienti s diabetem zvaným LADA (late onset autoimmune diabetes of adult), kdy jsou buňky zodpovědné za tvorbu pankreasu zničeny autoimunním procesem v dospělosti nebo diabetes MODY (maturity onset diabetes of the young), kdy se jedná o vrozenou metabolickou poruchu.

               Naprostá většina (okolo 90 procent) se ale o svou cukrovku aktivně zasloužila. Jde o takzvaný diabetes druhého typu, daný inzulinovou rezistencí. V tomto případě mají lidé inzulínu dost (někdy až příliš), ale tento nedokáže fungovat, protože receptory, které mu mají umožňovat propouštět krevní cukr do buněk, prostě nejsou nebo jsou příliš líné. A na jejich línost má hlavním podíl takzvaný viscerální tuk, což je tuk uložený v břiše mezi střevními kličkami. Čili se v naprosté většině jedná o osoby, které toho tuku v břiše mají příliš, což je normálně patrné při pohledu prostým okem. Samozřejmě ne každý člověk s nadváhou dostane diabetes, ale podíl diabetiků u obézních jedinců je signifikantně vyšší.

               Výsledkem je nenormálně fungující metabolismus. Cukru je v krvi hodně, v buňkách málo, bez cukru nemůžou orgány dobře fungovat, a to ani výstelka cév. Praská, vznikají v ní defekty, které tělo zamázne tím, co má po ruce, a to je většinou cholesterol. Ten potom vyztuží vápníkem, aby to líp drželo a malér je na světě. Zvápenatělé cévy, zúžené a připravené se ucpat.

               Jak ovšem ony dva diabety, tedy prvního a druhého typu od sebe odlišit? Měřítko, které jsem se učil v mých mladých medicínských letech, že pod čtyřicet let věku je to jednička a po čtyřicítce dvojka, už dávno neplatí. Diabetes druhého typu mají dnes i teenejdři.

               Odlišit se oba typy dají poměrně jednoduše změřením takzvaného C-Peptidu, což je část inzulínové molekuly. Je-li zvýšený a pacient má přesto cukrovku, je to jednoznačně diabetes druhého typu. Pak je možné něco dosáhnout léčbou tabletkami. V případě že je nízký, jde o jedničku a je potřeba léčit od začátku inzulínem. Prostě dodat tělu, co mu chybí.

               To ovšem není tak jednoduché. Tělo potřebuje inzulín jednak nezávisle na jídle (bazální potřeba) jednak po každém jídle (postprandiální spotřeba). Ten základ se dá pokrýt takzvaným dlouhodobým inzulínem, postprandiální pak inzulínem, který se podává k jídlu – a podle množství toho jídla. Kdysi na samém začátku inzulínové léčby se podával inzulín hovězí či vepřový, získávaný z poražených zvířat. Později se podařilo synteticky vyrobit inzulín totožný s inzulínem lidským. Ale ani to ještě nebylo to pravé ořechové. Protože se inzulín píchá pod kůži, potřebuje určitý čas, než se vstřebá a začne působit.  Čili bylo ho třeba podávat určitý čas před jídlem – půl až tři čtvrtě hodiny, to bylo u každého člověka rozdílné. V restauraci to mohlo být docela veselé, když byl číšník líný a s jídlem dlouho nešel. Zažil jsem to s mým přítelem diabetikem, který si píchl inzulín a čekal na jídlo. Čekal dlouho marně, inzulín začal mezitím působit a milý Walter dostal hypoglykémii a skoro zkolaboval. Naštěstí měl pro všechny případy v kapse hroznový cukr.

               Tento problém se v posledních letech podařilo vyřešit takzvanými inzulínovými analogy. (Mezi námi –  jde o geneticky manipulované inzulíny, ale nesmí se o tom mluvit. Všichni ekologičtí aktivisté jsou hysteričtí už při zmínce o geneticky manipulovaných rajčatech, a tyhle inzulíny pícháme – bez vedlejších účinků – už celá desetiletí i těhotným ženám). Výměnou pořadí aminokyselin v inzulínové molekule se dosáhne toho, že tento inzulínový analogon funguje rychleji než inzulín přirozený.  Čili se dá píchat, když už je talíř s jídlem na stole a strávník může dokonce i odhadnout, zda mu to může chutnat a kolik toho sní. Případně se to dá u stařenek a dědečků, u nichž nikdy není jisté, kolik toho snědí, píchnout ten inzulín, až když s jídlem skončí.

               Bazální inzulín lidský měl zase problém, že nevydrží celých 24 hodin a musel se píchat dvakrát. Čili se opět upravil a zavěšením několika dodatečných aminokyselin se jeho odstranění z těla zpomalilo. Takže jedna dávka dokáže onu bazální spotřebu zabezpečit na 24 hodin či dokonce i na delší dobu (preparát Toujeo). Zda je dávka tohoto inzulínu dostatečná se dá zjistit změřením krevního cukru ráno. Je-li normální, je všechno v pořádku. Je-li nízký, bylo toho inzulínu moc. Je-li vysoký, jsou dvě možnosti. Buď ho bylo málo a je třeba dávku zvýšit, nebo ho bylo moc, v noci pacient zaspal nízké hodnoty cukru a tělo se právě v časných ranních hodinách snaží tuto hypoglykemii kompenzovat všemi dostupnými mechanismy. V tomto případě není špatné aspoň jednou hodnotu cukru zkontrolovat v noci, nejlépe ve tři ráno, kdy je tělo v nejhlubším odpočinku. Okolo čtvrté se totiž už začne připravovat na stres o němž ví, že přijde – totiž probuzení. Nemusíme si nic namlouvat, ranní vstávání stres je a tělo to ví.

               Pokud se někdo nechce stále píchat do prstu, aby zjistil, jak vysoký je jeho cukr, existuje systém FreeStyle libre, kdy se do kůže zapíchne senzor, který měří výšku krevního cukru kontinuálně. Dlouhodobé nastavení hodnot cukru se dá zjistit takzvaným glykovaným hemoglobinem v krvi HbA1C – který dává přehled o hodnotách cukru za poslední tři měsíce. Dlouhá desetiletí se udával v procentech, kdy normální byla hodnota do 6,5% a nastavení diabetu bylo uspokojivé při hodnotách do 7% a u starých lidí do 8%. Minulého roku někdo vědecky rozhodl, že se to tak udávat nesmí a musí se používat hodnota mmol/mol. Nikdo se v tom nevyzná, naštěstí existuje na internetu přepočítávací tabulka. Máme tedy o jednu činnost na vizitě víc – zřejmě si nějaký vědec myslel, že stejně nemáme co dělat.

               Inzulín se dá podávat schématem Basis/bolus, čili bazální inzulín jednou denně a bolus ke každému jídlu, dá se používat i kombinovaný inzulín, kdy jsou oba tyto typy inzulínu nacházejí v jedné injekci (používají se většinou u starších pacientů, kde jsme už v nastavení diabetu tolerantnější, protože pozdních komplikací diabetu se tito pacienti nedožijí) nebo se inzulín dá podávat inzulínovou pumpou kontinuálně.

               U cukrovky druhého typu se dá hodně dosáhnout léky. (Budu používat záměrně hlavně názvy účinných látek a ne jména léků, protože těch názvů může být víc podle toho, kolik firem takový lék vyrábí) Standardem je Metformin. Ten je velmi praktický, protože zlepšuje metabolizování cukru v buňkách, tedy právě tam, kde tělo trpí nejvíc. Bohužel má i vedlejší účinky. Především může způsobit bolesti břicha, nadýmání a průjmy a bohužel lékaři příliš zřídka odhalí, že problémy pacienta jsou spojeny právě s užíváním této látky. Sice je žádoucí, aby obézní diabetik zhubnul, ale nemusí to být právě tímto způsobem. Navíc je potřebné dávat pozor na funkci ledvin. Při ledvinné nedostatečnosti může Metformin způsobit takzvanou acidózu, tedy překyselení organismu, které může být i životu nebezpečné. Je to sice zřídkavé, ale zažil jsem pacientku, která po smrti partnera přestala jíst a pít ale Metformin brala dál. Přivezli ji v kómatu s pH 6,7 (normální hodnota je 7,4 a hodnoty pod 7 jsou kritické) a selháním ledvin, dodnes jsem hrdý na to, že jsme ji dokázali zachránit.

               V roce 2016 se objevily léky, které poprvé snižovaly úmrtnost, zlepšovaly funkci srdce i ledvin, takzvané Blokátory SGLP-2 receptorů, podomácky mezi lékaři nazývané Glifloziny. Způsobují zvýšené vylučování cukru v moči, protože ledviny profiltrovaný cukr nevstřebávají. Tím logicky cukr v krvi klesá, ale současně je vylučována i voda a sůl. To zmenšuje nebezpečí srdeční slabosti a zlepšuje i funkci ledvin. Výhodou je, že v důsledku ztráty cukru a tím i kalorií močí se může snížit tělesná hmotnost pacienta. Jen se to nesmí přehánět. I tady je nebezpečí onoho překyselení (acidózy) zejména v kombinaci s inzulínem a u stařečků, kteří málo pijí (a většinou berou i další léky vylučující sůl a vodu) dochází nezřídka k selhání ledvin. A hlavně, cukr je ideální výživná látka pro plísně. Čili je nezbytné, aby člověk, který tyto léky bere, dbal na osobní hygienu v oblasti pohlavních orgánů. Denní umývání je nezbytně nutné. V Japonsku, kde je hygiena principem života, nezaznamenali ani jeden případ plísňového onemocnění. Na francouzském venkově, kde se lidé umývají jen v sobotu (protože v neděli jsou do kostela) bylo postiženo přes třicet procent pacientů.

               Podobně pozitivní účinek na srdce a ledviny mají i analoga hormonu Inkretinu. Tento hormon hraje v produkci inzulínu významnou roli. Když se totiž najíme, jídlo dojde do dvanáctníků a tento zjistí, že je třeba začít trávit, vyšle ke slinivce potřebnou informaci pomocí onoho hormonu inkretinu. Podáním látky působící stejně jako onen inkretin dosáhneme zvýšené citlivosti inzulín produkujících buněk. Nevýhodou je, že se tyto látky musí píchat. Původně jednou denně (Liraglutid), většinou jsou ale nyní k dispozici látky, kdy stačí podání jednou týdně (Dulaglutid nebo Semaglutid). A hubne se po nich.

               Podobný účinek se očekával i od takzvaných gliptinů, které na rozdíl od posledně jmenované skupiny blokují odbourávání onoho inkretinu. Pod jejich účinkem buňky Langhansových ostrůvků hypertrofují (zvětšují se stejným principem jako svaly ve fitness centru),protože jsou nuceny vyrábět víc inzulínu. Hodnoty cukru jsou skutečně lepší, prodloužení života se ale u těchto léků nepodařilo prokázat. Výhodou je, že tyto léky působí jen podle potřeby, tedy snižují cukr, pokud je vysoký, pokud je normální, tak prostě nedělají nic.

               Protože principem vzniku cukrovky druhého typu je inzulínová rezistence, samozřejmě se nabízí myšlenka vyvinout lék, který by tuto rezistenci snížil. Skutečně se něco takového podařilo. Vznikla skupina léků Glitazonů (na trhu už je jen Pioglitazon – lék Actos). Myšlenka to byla určitě dobrá, ovšem problém je, že na snížení oné inzulínové rezistence musí být ovlivněna výměna sodíku a draslíku na buněčné membráně, což je princip fungování lidského těla. Celkem logicy se tedy pod vlivem tohoto léku začne v těle hromadit sodík. Ten váže vodu (je to prostě obyčejná kuchyňská sůl) a následkem jsou otoky, zvýšení krevního tlaku či zhoršení srdeční nedostatečnosti. U jinak zdravých diabetiků se to samozřejmě dá zkusit, ale který diabetik je naprosto zdravý?

               Deriváty Sulfonylmočoviny (Na trhu už zůstal nejméně škodlivý Gliclazid) byly velmi populární a masově používané v době mého medicínského mládí (protože nic jiného k dispozici nebylo). Vstupují do buněk Langansových ostrůvků a dráždí je, takže tyto produkují víc inzulínu. Bohužel způsobují hypoglykémie (zažil jsem několik pokusů o sebevraždu těmito preparáty a některé z nich byly i úspěšné) a po čase tyto buňky můžou zničit. Navíc takto produkovaný inzulín není plnohodnotný a nepříliš prospěšný srdci, tedy orgánu, který měl být nejvíc chráněný. Sice se tyto léky ojediněle stále předepisují (jsou levné), ale skutečně indikované jsou jen u MODY diabetu.

               Po určité, většinou delší, době může diabetes dvojka přejít do jedničky – pankreas prostě přestane bavit produkovat inzulín v přebytku, aby kompenzoval onu inzulínovou rezistenci – a v důsledku svého vyčerpání jeho produkci omezí. Dochází k takzvanému pozdnímu selhání. Většinou se to projeví ztrátou hmotnosti, což pacienta, bojujícího celý život s obezitou, přirozeně potěší. Radost není na místě, přichází okamžik, kdy je třeba léčbu léky doplnit inzulínem, přinejmenším tím bazálním – jde o takzvanou léčbu BOT (basal supported oral therapy).

               Jedině dobrým nastavením diabetu se dá předcházet komplikacím této choroby – k nejobávanějším patří právě koronární choroba srdce, ucpávání tepen v dolních končetinách, nedostatečnost ledvin či poškození periferních nervů.

               Nepostradatelnou částí léčby je opatření, o kterém pacienti samozřejmě nechtějí nic vědět – a to je dieta. S omezením cukrů a tuku čili právě věcí, které jídlu dodávají intenzivní chuť. Takže je to svízel. Hamburger s kolou je prostě vražda – možná proto je v USA diabetiků nejvíc.