Zdravotní poradenství – koronární choroba srdeční

Dlouho jsem váhal, zda se mám na mých stránkách věnovat i zdravotním tématům. Přece jen je pro mne tohle mé psaní jakási kompenzace každodenního stresu při ošetřování mých pacientů a hledal jsem tedy spíš rovnováhu v článcích o cestování, aktuálním politickém dění a podobně. Jen občas, když mi praskly nervy, jako to bylo v případě kovidové pandemie, současné chřipkové epidemie či když jsem léčil krátce po sobě čtvrtého pacient s komplikacemi po bariatrické operaci, jsem zabrousil do medicínských témat. Samozřejmě jsou mezi mými články a medicínské vzpomínky, ale žádná témata, ze kterých by si lidé mohli vzít třeba i poučení.

               Proto jsem se nakonec rozhodl přece jen vstoupit i na toto pole. Pokusím se určitá medicínská témata přiblížit laikům a pokud možno trošku zábavnou formou, aby mohli problému i bez studia medicíny porozumět. Upozorňuji dopředu, že se bude jen částečně jednat o „evidence based medicine“, čili doporučení podložené medicínskými studiemi. Spíše to bude „emimence based medicine“, čili medicína založená na mých – bezmála čtyřicetiletých – zkušenostech. Od toho se budou odvíjet i určité hypotézy, na kterých se ale zakládají mé léčebné postupy a poměrně slušný úspěch léčby mých pacientů mě opravňuje k domněnce, že tyto hypotézy nejsou zcela nesprávné.  Ovšem nikoho nenutím, aby jim věřil. Kolegové lékaři i doufám odpustí, jejich připomínky samozřejmě rád přivítám. Dopředu upozorňuji, že nehodlám nikomu nic zakazovat. Jen by měl každý vědět, co svým způsobem života svému tělu může způsobit – pokud o to samozřejmě bude mít zájem.

               Vnitřní lékařství je obrovský obor. Rozsah vědomostí za oněch čtyřicet let narostl do neskutečně obrovského rozměru, takže se pro jednoho člověka stal téměř nepřehledným. Měl jsem to štěstí, že jsem do tohoto oboru měl možnost vstoupit v osmdesátých letech minulého století, kdy ještě tak obrovský nebyl a mohl jsem růst s ním. Nových mladých kolegů je mi skoro líto, když mají naskočit přímo do současné těžko prostupné džungle informací, směrnic a doporučení, která se navíc nepřetržitě mění. Existuje mnoho univerzit, mnoho ctižádostivých lékařů, kteří se chtějí stát profesory a habilitovat a hodně farmakologických firem, ochotných platit za provádění studií – pokud dopadnou podle jejich přestav a zvýší prodejnost jejich produktů. Proto je třeba mnoho nových studií brát s velkou rezervou a počkat, co nový lék udělá v praxi – čili v „real life study“. Proto moje články nebudou fokusované na léčebné postupy, i když se samozřejmě o léčebných možnostech musím zmínit.

               Takže připraveni?

               Začínáme.

               Začneme nejčastější chorobou, která se v populaci vyskytuje, a to je ateroskleróza a s ní spojená koronární srdeční choroba. Stále nejvíc lidí umírá na selhání srdce. Srdce je sice jen hloupý sval (na rozdíl od sofistikovaných orgánů jako jsou ledviny či játra nebo dokonce mozek – ovšem v tom se ještě pořád vůbec nevyznáme, takže ho raději vynechám – je to ostatně doména neurologů, kteří předstírají že fungování mozku rozumějí). Jenže bez té pumpy tělo prostě nefunguje. Je to sice hloupý, ale nesmírně potřebný pracovník, všechny orgány v lidském těle potřebují kyslík, kyslík se k nim dostane jen prostřednictvím červených krvinek a tu krev k nim musí pumpovat ono srdce. Zhruba sedmdesátkrát za minutu, zhruba 100 000krát za den a 2 943 360 000krát za jeden lidský život, pokud počítáme současný věkový průměr, tedy osmdesát let. Ne, nepřepočítali jste se, je to skoro tři MILIARDY úderů v jednom lidském těle. Bez přestávky, nanejvýš si dovolí v noci zpomalit na šedesát či dokonce padesát úderů za minutu. Ale každá přestávka na víc než několik málo sekund může mít fatální následky.

Konstrukce takové mašiny musí být tedy velmi jednoduchá a víceméně se podobá motoru auta (zda spalovacímu nebo elektrickému ponechám bez odpovědi, mně to sice víc připomíná motor spalovací, ale nechci být napaden ekologickými aktivisty).

               Samotný motor je sval stahující se prostřednictvím svalových vláken aktivovaných vápníkovým ionty. Motor ovšem potřebuje zapalování, a to funguje na základě výměny atomů sodíku a draslíku přes buněčnou membránu ve dvou uzlících – sinoatriálním (SA) a atrioventrikulárním (AV) – v podstatě jde o elektrické impulsy podobně jako v autobaterii. Ten první je v pravé srdeční předsíni a je aktivován, zrychlován či zpomalován na základě aktivity dvou nervových systému – sympatiku, aktivovaného v případě nebezpečí pro boj nebo útěk, tehdy srdce svou činnost zrychluje – a parasympatiku, systému do pohody (spánek či odpočinek po jídle s trávením) kdy se srdeční činnost zpomaluje. Druhý uzlík – ten atrioventrikulární – se nachází mezi předsíněmi a komorami a má víceméně kontrolní funkci. Každý impuls, přicházející z oblasti předsíní je v něm kontrolován a poslán dán, jen když je shledán toho hodným. Kromě toho je tento AV uzel jakousi rezervou pro případ, že by si SA uzel vzal dovolenou. Aby se tyto dvě centra spolu neprala, je AV uzel nastaven na rychlost zhruba 40/minutu. Čili může převzít funkci vypadnutého SA uzlíku, srdce ale bude pomalejší, a ne zcela výkonné. Ale zabezpečení tu je, Stvořitel důležitost srdečního svalu správně zhodnotil a zajistil. Ony elektrické impulsy jsou pak přiváděny k svalům kábly, čili srdečním převodním systémem. Ty kábly jsou tři, i když mluvíme jen o dvou – levém a pravém Tawarově raménku – prosím, nebádejte v tom, říjnová revoluce byla taky v listopadu a Lenin se jmenoval Uljanov. Konečně z těch káblů pak jdou malé káblíky ke každému jednotlivému svalu a ty objevil Jan Evangelista Purkyně (narozený sice v Libochovicích, ale student piaristického mikulovského gymnázia, takže na něho můžou být hrdí Češi i Moravané stejným dílem). Proto se tyto káblíky nazývají Purkyňova vlákna.

               Motor ovšem potřebuje palivo – ekologové mi odpustí, ale ta krev mi přece jen víc připomíná benzín než elektrický proud. A ona krev je přiváděna k srdečnímu svalu koronárními arteriemi. Jsou opět tři a vycházejí z aorty bezprostředně na jejím začátku, takže se k srdci dostává ta nejčerstvější okysličená krev. K těžké svalové práci, kterou srdce vykonává, je to potřebné.

               A právě tady vzniká nejčastější problém. Ony trubky se můžou časem ucpávat a zužovat se. Následkem je nedostatečný přívod paliva a motor začne trucovat či dokonce stávkovat, pokud se přívod uzavře zcela. Příčinou je nejčastěji skleróza těchto cév. A její vznik je závislý na určitých rizikových faktorech. Dnes je jen vyjmenuji, budeme se jimi postupně zabývat v následujících článcích.

               Tři jsou tzv. „velké“, dva další „malé“ čili o něco méně nebezpečné, ale v žádném případě by je člověk neměl podceňovat.

               Ty tři velké jsou:

1. Genetická predispozice – čili takzvaná rodinná anamnéza.
2. Cukrovka – Diabetes mellitus
3. Kouření

Ty dva další:

• Vysoký tlak – hypertenze
• Krevní cholesterol čili tukový metabolismus

Dnes jen krátce k oné genetické predispozici. Pokud měl srdeční infarkt příbuzný prvního stupně (rodiče, sourozenci), je nebezpečí srdečního infarktu signifikantně zvýšeno. Čili tato otázka by měla patři automaticky k vyšetření každého pacienta. S tímto faktorem nemůžeme nic udělat, můžeme ale ovlivnit ty ostatní.

Vysvětluji to mým pacientům tak, že každý dostane při porodu (od Pánaboha nebo od přírody jak kdo chce) rozdány karty, se kterými bude muset v životě hrát. Samozřejmě je to, stejně jako při karetní hře, nespravedlivé. Někdo dostane dobrý „list“, někdo špatný. Ale i se špatnými kartami se dá leccos vyhrát, pokud člověk hraje dobře, a i s dobrými se dá prohrát, když se někdo u hracího stolu chová jako idiot.

               Obecně by měla tedy následovat i otázka na životní styl onoho příbuzného, který infarkt dostal. Kouřil? Měl cukrovku? Byl tlustý? Měl vysoký tlak a pokud ho měl, léčil si ho? 90 procent pacientů tyto otázky nedokáže zodpovědět, ale já jsem skromný a jsem spokojený i s oněmi deseti procenty. Měla by zaznít i otázka, v kolika letech otec či matka infarkt dostali. Obecně jsou ženy ohroženy srdečním infarktem později než muži. Je to dáno ochrannou funkcí hormonů estrogenů. Pán Bůh věděl (protože to tak plánoval), že žena může rodit zhruba do čtyřiceti a dítě je schopno se o sebe jakžtakž postarat (teď mluvíme o době kamenné a ne o době současné, kdy se dítka nedokážou často odstřihnout od pupeční šňůry ani ve třiceti) okolo patnáctého roku věku, srdeční infarkt u ženy před padesátým rokem věku je naprostou raritou – výjimkou jsou silné kuřačky, protože nikotin dokáže onu ochrannou funkci estrogenů oslabit či dokonce zrušit – žena se tak z pohledu srdečního rizika stává mužem.

               Takže u lidí, kteří měli infarkt v rodině je zvýšená ostražitost nutná. U těch, kde žádný infarkt v rodině nebyl a všichni žili do devadesáti, je riziko menší, ale člověk nikdy neví. Zaprvé bývá jistá jen matka a zadruhé, jak říká doktor Haus „Trust no patient“. Čili „Nevěř žádnému pacientovi“. To, co říká, nemusí být pravda. Proč? Protože lidé chtějí vidět svět takový, jaký se jim líbí a nepříjemnou realitu potlačí. Ve svých výpovědích nebo dokonce i ve svém vědomí.

               Tuto Hausovu větu tluču do hlavy mladým kolegům už roky. Opatrnost je matka moudrosti. A medicínského úspěchu.

               Od příštího článku probereme jednotlivé rizikové faktory jeden za druhým a pokusíme se s nimi něco udělat. Abychom všichni vyčerpali tu hypotetickou kvótu tří miliard srdečních úderů.