Vysoký krevní tlak

               Byly časy, kdy lékaři doporučovali, že je „lepší neměřit krevní tlak, nebo by mohlo nějakému blbci ještě napadnout pokusit se ho snížit.“ To bylo ovšem v první polovině minulého století, kdy na léčbu vysokého tlaku neexistovaly účinné léky a ty, které účinkovaly, měly víc negativních než pozitivních účinků.

               Ovšem vysoký krevní tlak je jeden z nejdůležitějších rizikových faktorů pro srdeční infarkt nebo mozkovou příhodu. Stačí si vzpomenout na prezidenta Beneše, ze kterého jeho vysoký tlak s opakovanými mozkovými příhodami udělal lidskou trosku, která komunistům podepsala, co si přáli. Člověk zruinovaný vysokým tlakem bez vůle a síly. Důsledky byly nejen pro něho osobně, ale pro celou zemi katastrofální.

               Vysoký tlak patří k rizikovým faktorům pro koronární chorobu srdeční, které člověk dostane už do kolébky. Devadesát procent hypertoniků zdědilo svůj sklon k vysokému tlaku od rodičů, jen zhruba deset procent má jiné příčiny (jako jsou zúžení renálních tepen, nádory nadledvin nebo chronické záněty ledvin – glomerulonefritidy).

               Proto by měla první otázka lékaře člověku, u něhož zjistil vysoký krevní tlak, být: „Měl vysoký tlak někdo z vašich rodičů či jiných blízkých příbuzných?“ Tento vrozený vysoký tlak se dá dnes totiž poměrně snadno léčit. Principem vzniku vysokého tlaku je totiž snížená schopnost ledvin vylučovat z těla sůl. Sůl, tedy natrium potřebuje tělo naprosto nutně, princip výměny sodíkových a draslíkových iontů na buněčné membráně je základní princip, na kterém fungujeme. Ovšem potřebujeme zhruba 3 gramy denně. V normální stravě bez dosolování je ale soli 12–15 gramů. Ti, kteří si rádi přisolí, se lehce dostanou i přes dvacet gramů. A ledviny musí tu nadbytečnou sůl z těla vyloučit. To je dřina. Každý člověk dostane do kolébky určitou schopnost vylučovat z těla sůl. Ta s přibývajícím věkem klesá až se sníží pod určitou kritickou hodnotu. Pak se začne sůl v těle hromadit. Sůl váže vodu, ale krevní cévy mají jen určitou kapacitu. Proto, když je v nich soli a na ní navázané tekutiny moc, začne v nich stoupat tlak (nejprve obvykle ten spodní, ale následně i ten horní. O tom dolním se říká, že je rizikovým faktorem zejména pro srdeční infarkty, ten horní svědčí o určité ztuhlosti cévní stěny a je považován za rizikový faktor zejména pro mozkové příhody.

               Léčba vysokého tlaku by tedy měla principiálně spočívat v tom, dostat tu přebytečnou sůl z těla a zabránit, aby se hromadila. Pro oba tyto principy máme účinné léky, dokonce se obě účinné látky nacházejí v jedné tabletce. Čili vše vypadá naprosto jednoduše – jednu tabletku každé ráno a je vystaráno. Věc je ale přece jen komplikovanější.

               Především musím předeslat, že léčba vysokého tlaku je genderově naprosto nespravedlivá. Člověk aby dlouho hledal substance, které by neměly negativní vliv na mužskou potenci. Zatímco u žen negativní účinek popsán nebyl, u muže můžou tyto tabletky vést k velké frustraci při snaze dosáhnout erekce. Takže pánové by následovný článek možná raději neměli číst.

               Ale začněme u léčení, které tento negativní vliv nemá. Můžeme začít u opatření bez tabletek. To spočívá v omezení příjmu soli a podpoře jejího vylučování. Striktní vegáni mají někdy příjem soli nulový – to vede zase k jiným poruchám – například k poruchám srdečního rytmu nebo k poruchám tělesného vývoje dětí. Ale už vegetariánská strava bez používáni soli (už v pečivu je soli pro denní spotřebu dost) může hodně pomoci. A moč není nic jiného než solný roztok. Jestliže tedy piji hodně pramenité vody (ne minerálky s vysokým obsahem natria), močím stejně solný roztok a tím snižuji obsah soli v těle. Pomáhá i sport, rekreační sport vytrvalostního typu rozšiřuje cévy a zvyšuje tím cévní kapacitu – a ostatně víme, jak chutná při námaze vyloučený pot.

               Je ovšem pravdou, že tato opatření většinou nestačí trvale. Pro několik prvních let se dá tlak těmito opatřeními normalizovat, časem ale stejně musí člověk sáhnout k tabletkám.

               První volbou jsou ACE blokátory, tedy blokátory angiotensin konvertujícího enzymu. (Například Perindopril nebo Lisinoprol, ale je jich celá řada) Popisovat princip účinku by bylo příliš složité a dlouhé, v každém případě jsou to léky, které brání hromadění soli v těle. Čili působí přímo tam, kde vysoký tlak vzniká. A impotenci nezpůsobují, páni můžou vydechnout. Jenže stejný enzym, který vyvolává vysoký tlak a hromaděni natria, je zodpovědný za odbourávání jiného hormonu, takzvaného bradykininu. Pokud se tento nahromadí, může vést k otoku sliznic. To se může projevit suchým kašlem (nejčastější vedlejší účinek, postihující zhruba 8 procent pacientů), ucpaným nosem, ale i – to hodně zřídkavěji – průjmy nebo v extrémním případě i akutními záněty slinivky břišní (to jsem zažil zatím jen zhruba třikrát). Čili pokud se některý z těchto příznaků během léčby ACE blokátory objeví, je třeba léčbu změnit.

               Naštěstí existuje náhrada s bezmála stejně dobrým účinkem ale bez oněch účinků nežádoucích. Jsou to takzvané Blokátory Angiotensinu I. Ty působí na stejné linii jako ACE blokátory, ale o jedno poschodí dál. Vedle snižování krevního tlaku přispívají i ke stabilizaci srdečních rytmu, pro mě jsou tedy při léčbě vysokého tlaku první volbou.

               Ovšem nějak je třeba z těla dostat tu sůl a vodu, která v něm už je. Nebo případně pomoci, když ony výše jmenované léky nestačí. K tomu pomáhají takzvaná diuretika, tedy látky sůl z těla vyplavující. Jak jsem s překvapením zjistil, Hydrochlorothiazid, nejčastější látka používaná v Rakousku nebo v Německu, se v Česku nepoužívá, místo ní se používá Indapamid. Ovšem tady už můžou problémy nastat. Jednak můžou tyto látky uspíšit vznik cukrovky, jednak při dlouhodobém používání negativně ovlivňují onu mužskou potenci a když jsem Indapamid bral, došlo u mě k výpadku činnosti kostní dřeně. Tato porucha – tvorba bílých krvinek, se sice po vysazení léku upraví, ale musí se včas zjistit – proto doporučuji kontrolu krevního obrazu. Někdy se vyplatí přidat diuretikum na začátku léčby a když se tlak upraví a sůl tělo opustila, přejít na léčbu ACE blokátorem nebo AT1 antagonistou jako jediné substance. Někdy to docela dobře funguje.

               Dalším lékem jsou betablokátory. Ty snižují aktivitu stresových hormonů, takzvaného sympatiku a tím snižují nejen krevní tlak ale i srdeční frekvenci. Látka Carvedilol snižuje tlak výrazněji než Bisoprolol, který milují kardiologové. Bisoprolol totiž skutečně chrání srdce před nadměrnou námahou – prostě ji nepřipustí. Znal jsem kamaráda – byl to extrémní sportovec – který tvrdil, že život s bisoprololem je jako život se zatáhnutou ruční brzdou. Mně samotnému se pod tímto lékem výkonnost zlepšila. Protože při horských výstupech srdce nezrychlilo tak jako předtím, šlo se mi do kopce mnohem lépe. A jak je to s tou impotencí? Jistá skotská studie porovnávala (jednalo se ještě o první poměrně primitivní betablokátor Propranolol, ale Britové se se svými pacienty moc nemazlí) pacienty, kteří byli o možné impotenci před užitím léku poučeni s těmi, kterým to nikdo neřekl. U poučené skupiny se impotence vyskytla u 54 procent pacientů – u nepoučených to bylo 13 procent. Takže se to odehrává především v hlavě. Ovšem můj dobrý kamarád, kterému jsem předepsal Nevibolol, u kterého se tvrdí že způsobuje tuto nepříjemnost nejméně často, mi nepoděkoval. S jeho milostným životem byl údajně šlus. Mně bisoprolol neuškodil, i když se můžu považovat za poučeného.

               Kalciové blokátory jsou dalšími standartními léky, které působí na svalovinu cév a tím cévy rozšiřují.  Zvětší se tak kapacita cév a tlak klesne. Problém je s vedlejšími účinky. Nejčastějším jsou otoky, především otoky nohou. A pokud je pacient dostane, málokterého lékaře napadne, že na vině je jeho Amlodipin a předepíše mu diuretikum. A to se vyřádí na ledvinné funkci a na malér je zaděláno. A pak je tu ona impotence. Ano, poměrně častá, ochablé cévy mají problém přivést toho mužského rošťáka do ztuhlé podoby. Proč navíc Amlodipin způsobuje i gynekomastii, tedy vývoj ženských prsů u mužů, jsem nevyzkoumal. Budou za tím nějaké hormonální změny, ale je to prostě tak. A potenci to taky nepřispěje.

               Další skupina léků takzvané imidazolinové blokátory, jako například Rilmenidin působí v mozku. Drážděním určitého centra v mozku vytvářejí dojem, že je v těle příliš mnoho stresových hormonů a toto centrum pak vyšle signál k nadledvinám, aby s tím přestaly. I když jsou v tom chudiny nevinně, omezí svou produkci, což může tlak snížit. Ovšem mezi vedlejšími účinky se dozvíme – tentokrát genderově korektně – že způsobuje sexuální dysfunkci.  Hádejte jednou komu. Ten sympatikus je přece jen k určitým věcem docela dobrý.

               V případě hypertenzivní krize, kdy je tlak extrémně vysoký a způsobuje akutní problémy, se používá Urapidil. Ten rozšíří cévy rychle a blokuje i onen stresový systém. Ale na dlouhodobou léčbu se moc nehodí.

               Blokátory Alfareceptorů (opět jsme u onoho sympatiku) jsou sice lékem první volby při zbytnění prostaty, při léčbě vysokého tlaku sice vykazují snížené hodnoty tlaku ale žádné výhody, co se týká nemocnosti či úmrtnosti. Patří sem látky jako Doxazosin, Terazosin, Alfuzosin nebo Tamsulosin). Proto je u žen zásadně vysazuji – ty prostatu, jak známo, nemají. Co se týká potence, nejčastějším vedlejším účinkem je retrográdní ejakulace, čili vyprázdnění semene při vyvrcholení do močového měchýře. Taková soulož není to pravé ořechové, ale co už naděláme, že pánové. Hlavně že se aspoň vyčůráme.

               Pokud trvá hypertonus dlouho, může se stát, že se nadledvinky udělají samy pro sebe (autonomizují se) a zbaví se jakékoliv kontroly. Léky, které do té doby zabíraly (ACE blokátory nebo AT1 antagonisté) přestanou najednou účinkovat. Proto je vždy moje druhá otázka poté, co jsem zjistil rodinné poměry – jak dlouho už vysoký tlak máte? Obvyklá odpověď „Už pár let“ mě sice neuspokojí, ale víc se většinou nedozvím. V tomto případě je třeba použít lék spironolacton, který tu zvýšenou produkci hormonu nadledvin – aldosteronu – blokuje. Ovšem nejen tento hormon. Velmi častým vedlejším účinkem je ona už u amlodipinu vzpomenutá gynekomastie (vznik ženských prsou u mužů) a změny hormonálního stavu nežádoucím směrem. Kromě toho vede braní tohoto léku velmi často k zhoršení ledvinné funkce – tu je nezbytné po začátku léčby Spironolactonem kontrolovat. Co se mi ale stává u mých pacientů nejčastěji: Když sáhnu po spironolactonu, protože všechny ostatní léky jsou neúčinné, vrátí se pacient za měsíc zpět opět s nezvládnutelným vysokým tlakem, ale bez spironolactonu. Když se ptám, proč ho nebere, dostane se mi odpovědi „Ten jsem nesnášel. Po něm mi tak klesl krevní tlak, že jsem s ním nemohl žít. Tak mi to pan doktor vysadil“.  Prosím všechny lékaře – v takovém případě vysazujte postupně všechny ostatní léky, ale Spironolacton, pokud ho snesou pacientovy ledviny, mu ponechejte. Je zbytečné vysazovat to jediné, co funguje a cpát do pacienta pět jiných léků, které prokazatelně nefungují.

               To by už možná stačilo, zřejmě jsem už hypertonikům, zejména těm mužským, nahnal strachu dost. Ale normalizace krevního tlaku je v prevenci srdečních infarktů extrémně důležitá. A ty vedlejší účinky postihují vždy jen menšinu pacientů, kteří léky užívají. Takže za pokus to určitě stojí.

               I když určitě se mezi pány najde hodně takových, kteří si po přečtení mého článku řeknou: „Raději neměřit krevní tlak, nebo ještě nějakému blbci napadne mi ho snížit.“ Nemají pravdu!

               První srdeční infarkt nebo mozková příhoda je o tom přesvědčí. Jenže to už může být pozdě. Není třeba skuhrat nad tím, že se člověk narodil jako muž. Ono to má i své výhody.