Zvláštnosti covidové infekce

               Covid 19 je virová infekce, za niž je zodpovědný RNA virus z rodiny koronavirů a chová se při přenášení jako chřipka, proto si i porovnání s chřipkou vysloužil. Stále znova tuto nemoc přirovnávají přemoudřelí laici a polovzdělaní „experti“, jakož i ignoranti politici k chřipkovému onemocnění. Ostatně i „španělská chřipka“, která zahubila 50 milionů lidí byla chřipka, stejně tak i ptačí či prasečí chřipka – všechny pocházely z mutovaných klonů chřipkových virů.

               Covid ale vykazuje určité vlastnosti, které my lékaři prostě neznáme. Obraz choroby, kterou vyvolává, se od chřipkového onemocnění v několika rozhodujících bodech odlišuje. Což způsobuje problémy při léčbě a zvyšuje úmrtnost. Že je úmrtnost na Covid podstatně vyšší než na chřipku, začínají svým mlčením přiznávat i největší ignoranti. Ona studie, která přisuzovala Covidovi úmrtnost 0,25 procenta, kterou publikovali „experti“ ze Straffordu, totiž počítala mrtvé v létě – kdy nebyl ani jeden případ chřipky – čili její úmrtnost byla nulová. I teď, v zimě, srovnání chybí. Prostě proto, že opatření proti Covidovi přenos chřipkového viru zcela zablokovala – ne ale infekce Covidem – potřebuje ještě někdo důkaz, že je tento virus podstatně nakažlivější a nebezpečnější? Pana prezidenta Klause se samozřejmě přesvědčovat nesnažím – byla by to marná snaha – se svědky Jehovovými taky nediskutuji. A jestliže začne stařík vykazovat známky počínající demence, není možno ho dosáhnout žádnými argumenty.

               Ale konkrétně k specifikům Covidové infekce, jak ji zažíváme v každodenní praxi:

1. Principy umělé ventilace, jak jsme je znali z minulosti, můžeme zapomenout. Když byli pacienti dýcháni na jaře podle těchto zažitých pravidel – umírali masově. V podstatě máme u covida dva typy plicního postižení – tedy virového zápalu plic. Takzvaný “H“ (high elastance) typ a „L“ (low elastance) typ. Oba je třeba dýchat rozdílně. Pravidla šetrného dýchání 6-8 ml/kg tělesné hmotnosti v mnoha případech nestačí, vysoký tlak, pod kterým je vzduch do plic vháněn a kterého jsme se vždy báli, je u covidových pacientů často nezbytný. I z polohování na břiše při klasickém plicním selháním (v medicínské hantýrce nazývané ARDS), profituje jen polovina pacientů. Dokonce i vysoký bazální ventilační tlak – tzv. PEEP, nastavovaný pravidelně u ARDS jiného typu, je u Covida kontraproduktivní. Opakovaně vidíme pacienty, jejichž plíce jsou tak ztuhlé, že do nich prostě dostatek vzduchu nedostaneme – ti pak umírají. To je něco, co od pacientů s chřipkou neznáme, i když i oni umí vyvinout onu ARDS.
2. Covid 19 aktivuje v zatím neznámé míře koagulaci (srážení krve) v těle. Ano, koagulace je obecně zvýšena u všech septických stavů, protože se tělo snaží právě tvořením krevních sraženin v cévách infekci ohraničit, ale rozsah aktivace koagulace u Covida je mnohonásobně vyšší než u jiných infekcí. Důsledkem jsou trombózy ve všech orgánech těla. V oněch plicích, v játrech, ledvinách i v mozku. Snažíme se tomu stavu předcházet léčbou heparinem (na jaře jsme to ještě nevěděli), ne vždy ale úspěšně. Navíc se tyto embolie a trombózy můžou vyskytnout až čtyři týdny po odeznění infekce, minulý týden jsme za jediný den přijímali dva takové pacienty.
3. Pacienti, zejména ti starší, vyvinou v nepoměrně častějším počtu případů delirium, tedy stav zmatenosti a agresivity, který ztěžuje až znemožňuje léčbu bez intubace a umělé ventilace. Delirium je sice u starých lidí v případě těžkých infekcí stav známý i z minula (confuseness) a je zatížen třicetiprocentním nárůstem úmrtnosti v porovnání s pacienty, kteří delirium nemají, u Covida je ale tato komplikace nepoměrně častější. Stejně je to pak při odvykání z plicní ventilace. Prakticky všichni pacienti mají po odpojení od přístrojů ještě několik dní až týdnů stavy těžké zmatenosti, které potřebují obrovské dávky léků, používaných jinak v psychiatrii – a které jsou samozřejmě zatížené nebezpečnými vedlejšími účinky. Jen to bez nich prostě nejde. Neurologové zatím nepřišli na to, proč tomu tak je. Virus byl v mozku prokázán jen v naprosto ojedinělých případech (jednu takovou 45letou pacientku s těžkým postižením mozku jsme měli i my), diskutuje se o maličkých sraženinách v mozkových kapilárách nebo o autoimunitní odpovědi. Dlouhodobé psychické následky nejsou zatím známy, musíme se jich ale obávat.
4. Dříve neznámý stav tzv. „happy hypoxemic“. I pacienti s velmi špatnou koncentrací kyslíku v krvi se cítí dobře, jedí s chutí, telefonují, zdá se, že jim nic nechybí. A pak se náhle zhroutí a během několika hodin skončí na plicní ventilaci nebo zemřou. Tento fenomén taky u jiných plicních infekcí neznáme. Brzká intubace těchto pacientů jen na základě špatných krevních plynů vedla na jaře k zvýšené úmrtnosti, ale pozdní intubace ve stavu celkového vyčerpání je taky špatně. Varovným příznakem v krevních plynech jsou snížené hladiny kysličníku uhličitého jako příznak hyperventilace – jen díky rychlejšímu a hlubšímu dýchání udržují pacienti pro tělo ještě přijatelnou hladinu kyslíku v krvi. Jenže hyperventilace je svalová námaha a ta vede časem k vyčerpání (zejména když tělo nemá k dispozici dostatek paliva pro svaly – tedy onoho kyslíku) – a k onomu popsanému rychlému zhroucení. To souvisí zřejmě s následujícím bodem.
5. Zhroucení metabolismu, tedy látkové výměny. To je něco, co z jiných chorob neznáme. Prakticky u každého pacienta s Covidem s těžkým průběhem dojde k masívnímu vzestupu hodnot Ferritinu, tedy zásobního železa, které tělo postižené infekcí nedokáže dodat ze zásob krvetvorbě. Tento fenomén z jiných infekcí známe, i když ne tak rychlý. Jenže extrémně rychlý pokles albuminu, tedy bílkoviny, důležité pro stabilitu krevního oběhu, metabolických i imunitních funkcí a udržování acidobazické rovnováhy (tedy poměru kyselost/zásaditost v těle je novým fenoménem.  Metabolismus pacientů s Covidem je poškozen v rozsahu, jaký u jiných infekcí neznáme nebo jen ojediněle. Samozřejmě to rozhodujícím způsobem oslabuje schopnost těla se s vážnou chorobou vypořádat. Zde hledají lékaři i odpověď na otázku, proč mají tlustí lidé mnohem častěji těžký průběh choroby v porovnání s lidmi s normální hmotností. Důvodem by mohlo být ztukovatění jater, na které obézní lidé často trpí, protože právě játra hrají v metabolismu klíčovou roli.
6. Krize z vysokého tlaku, které se dají jen těžko ovládnout obvyklými léky. Samozřejmě zde hraje úlohu i strach pacienta, který je naprosto pochopitelný. Panika vyplavuje stresové hormony – katecholaminy – které ženou tlak do výšky. Může to být i známka svalového vyčerpání, kdy tělo aktivuje poslední rezervy jako při výstupu na vysokou horu, kdy docházejí síly. A pak dojde náhle k zhroucení krevního oběhu se šokem.
7. Cytokinové bouře známe sice i z jiných infekčních onemocnění, provázejí septické stavy, kdy se imunita vymkne kontrole a začne ničit vlastní tělo. Ovšem v takovém rozsahu, a tak často jako u Covidu, tuto reakci neznáme. Centrální roli hrají ve spouštění této chybné imunitní reakce látky Interleukiny, konkrétně Interleukin 6. Proč dochází k této patologické reakci, která končí příliš často smrtí, nevíme. Léky, které tuto reakci měly blokovat jako Chlorochin či Hydrochlorochin (do těch se vkládaly velké naděje na začátku epidemie), analoga estrogenů jako Raloxifen nebo Bazedoxifen, se ukázaly jako neúčinné. Momentálně panuje nová euforická vlna okolo antiparazitika Ivermectin. Na Slovensku je například už tento lék vyprodaný. Zda opravdu účinkuje musí ještě potvrdit klinické studie – po všech falešných nadějích už je třeba být opatrný.  Dále se zkoušejí Imunomodilační léky blokující přímo receptory pro Interleukin 6 jako Tozilizumab (Ro Actembra) nebo Sarilizumab (Kevzara) nebo Ustekimumab (Stelara), která blokuje tento receptor jen nepřímo přes Interleukin 12/23 jsou ve stádiu zkoušení.
8. Syndrom PIMS, čili Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrom byl až do Covidu 19 extrémně zřídkavé onemocnění chybné imunitní odpovědi dětí, taky známý jako Kawasakiho syndrom. Teď se objevuje jako pozdní odpověď na prodělanou infekci u dětí, přičemž samotná infekce proběhla zcela bez příznaků a vysoké horečky a postižení různých orgánů se objeví až týdny po Covidové infekci. V důsledku tohoto odstupu se ještě nepodařilo dokázat bezprostřední souvislost s Covidem, je ale velmi pravděpodobná. Nejedná se sice o častý syndrom, ale je to varování těm, kteří tvrdí, že se Covid dětí netýká. Podstatná část postižených končí na jednotkách intenzivní péče dětských klinik.

Prostě ať se na to dívám, jak chci, chřipka to není. Jsem činný v první medicínské linii už 36 let a obraz choroby, jaký nabízí Covid 19, prostě neznám. Nehodlám se dnes zabývat otázkou, zda je tento virus, který se chová proti všem pravidlům, jaké zatím příroda dodržovala, skutečně přírodní mutací nebo pochází z laboratoře. Moji čtenáři můj – menšinový – názor znají. Nechci být počítán k zastáncům konspirativních teorií.

               Chci jen varovat. Máme do činění s novou, zatím neznámou chorobou. Určitě to přinese celý déšť nových profesorů, kteří se budou chorobou zabývat a budou výzkumem této choroby habilitovat. Pro ně je to možná požehnání. Ne ale pro postižené.

               Dávejte na sebe pozor!