Břicho je z medicínského hlediska velmi problematická oblast lidského těla. Už proto, že se internisté a chirurgové nedokážou už od vzniku chirurgie jako medicínského oboru (tedy něco kolem sto padesáti let) dohodnout, do čí zodpovědnosti vlastně patří.
S hlavou je to jasné, s tou nechce mít nikdo nic společného, přenecháváme ji rádi neurologům, a když ti nic nenajdou, pak psychiatrům, na pohlavní orgány mají monopol gynekologové a urologové a my jim je rádi postoupíme, protože jak praví jedovaté jazyky, zde se měří kvalita v délce prstů, a ty nemá každý. Ale co s tím proklatým břichem?
Největší hlavolam je to pro sestry na příjmu. Kam poslat pacienta s bolestmi břicha? Většinou to řeší podle toho, jak nepříjemný oberarzt má službu. Pokud je ve službě popudlivý chirurg, pak pošlou chudáka pacienta raději na internu, pokud se internista očividně špatně vyspal a nedělá sestřičkám komplimenty, je tento postup příliš nebezpečný a pak skončí pacient na chirurgii. Posléze dojde k výměně názorů mezi oběma odborníky (někdy poměrně emocionální) a případně následuje i přesun pacienta na příslušné oddělení. Ono to totiž vůbec není jednoduché. V břichu je toho tolik a spousta z toho, co tam je, je pro člověka zatraceně nebezpečná!
Samozřejmě, pokud pacient přijde a zvrací krev nebo případně tekutinu podobnou kafi, i když žádné kafe nepil, je potřeba se podívat o žaludku hadicí, které říkáme gastroskop a zjistit, zda tam něco nekrvácí. Pokud krvácí, je to malér, ale většinou se nějak podaří to krvácení najít a zastavit, i když to někdy doktora stojí pořádné nervy. Pokud krev vytéká z konečníku, je to už složitější. Překvapivě se taky napřed díváme do žaludku, krvácení z horní části trávicího traktu je totiž mnohem nebezpečnější než zdola, zejména pak, když je krev nenatrávená, tedy je jí tolik, že trávicí enzymy nezvládnou vytvořit z ní černou odporně páchnoucí masu, které říkáme meléna. Pokud v žaludku nic není, oddychneme si, protože vykrvácet z tlustého střeva je skoro nemožné, snad jen pokud jste svědek Jehovův a odmítáte striktně krevní substituci. Trávicí trakt má totiž jednu velkou výhodu, má přirozený odtok. Vždycky jsem obdivoval pnemology, kteří odebírají vzorky tkáně z průdušek, protože oni tuto výhodu nemají. A když jim to tam začne cedit krev, zůstávají obdivuhodně klidní, zatímco gastroenterolog by už vyletěl z kůže.
Jenže ne každý pacient se projeví tak jednoznačně. Většina přijde s tím, že ho bolí břicho. Pohříchu to bývá většinou břicho veliké, ta velká mají tak nějak tendenci bolet častěji a víc, možná proto, že jsou víc zatěžována. Jeden kolega taková břicha nazývá „Backhendelfriedhof“, čili „Hřbitov smažených kuřat.“ A člověk by měl poté, co se dozví, že pacienta toto břicho bolí, začít s vyšetřováním, čili zjistit, zda v břichu něco nechybí nebo spíš nepřebývá. Jako například žlučové kameny. Jak internista, tak chirurg vrazí pacientovi pěst pod pravý žeberní oblouk (chirurg poněkud hlouběji) až pacient vyvalí oči, řekne „nadechněte se zhluboka“, a když se o to pacient marně pokusí, zeptá se „bolí?“ (Říká se tomu Murphyho příznak, jsem rád, že jsem pana doktora Murpyho osobně neznal a nedostal jsem se mu do rukou). Pacient přikývne či zasténá a lékaři je vše jasné. „Ten žlučník musí ven, milostivá paní.“ Žlučník, pokud je zapálený a nateklý se dá nahmatat, pacientovi to ale působí mnohem méně zábavy než vyšetřujícímu lékaři. Ani pak, dokonce ani po ultrazvuku, který diagnózu žlučníkových kamenů potvrdí, není rozhodnuto, kdo se na pacientovi vyřádí. Jak internista, tak chirurg čekají napjatě na výsledky laboratorních testů. Pokud jsou normální a ultrazvuk neukázal rozšíření žlučovodu, vyhrál chirurg a odvede si pacienta na operační sál. Pokud jsou ovšem zvýšené ve smyslu takzvané cholestázy, čili zadržování žluči v těle, raduje se internista, který má právo pacienta položit na zákrokový stůl jako první, aby provedl takzvanou ERCP (prosím, nesnažte se vyslovit celý krkolomný název tohoto vyšetření (Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie), rozřízl Vaterovu papilu, tedy místo, kde žlučovod ústí do dvanáctníku, vybral ze žlučovodu kameny a až pak předal pacienta chirurgovi, aby odstranil i ten žlučník, kde jsou další kameny jako zásoba budoucích problémů.
Samozřejmě v oblasti vína, dobrého jídla, vepřového i pečených kuřat je obvyklou diagnózou zánět slinivky břišní, čili pankreatitida. Bolí hodně, někdy až příšerně, vyhmatat se nedá, ultrazvuk někdy najde, že v té oblasti není něco v pořádku, k diagnóze vede ale většinou laboratorní vyšetření. Důvody jsou různé, často jsou to právě žlučové kameny, které se daly do pohybu a ucpaly odtok ze slinivky – jako na potvoru má žlučovod a vývod pankreasu společné ústí do dvanáctníku, u prasete to Pán bůh vyřešil jednodušeji a nechal oba vývody ústit odděleně. Slinivka se ale někdy rozčílí i po vydatném, zejména tučném jídle, jako je kobliha, či vepřová pečeně, někdy potrestá člověka i za nemírnou konzumaci alkoholu či za kouření.
Byl jsem v naší nemocnici právě čtrnáct dní, abych už věděl, že pankreatitida je zde vzhledem na životní styl místního obyvatelstva velmi častou diagnózou, když do ambulance dorazil korpulentní muž s břichem, v němž se sotva dalo něco vyhmatat. Požádal jsem ho tedy, abychom se po odběru krve odebrali na ultrazvuk, ten byl tehdy ještě na radiologii, tedy vzdálen nějakých třicet metrů. Po celou cestu tam i zpět i během vyšetření jsme se s pacientem bavili o všem možném, moc jsem toho v jeho objemném břichu neviděl a tak jsem ho posadil před ambulanci, s tím, že počkáme na laboratorní výsledky a uvidíme. A viděli jsme! Vedle výrazně zvýšených enzymů slinivky jako důkaz akutního zánětu měl ten milý pán v krvi 3,08 promile alkoholu. Nechtělo se mi tomu věřit, vždyť se nepotácel a naprosto normálně artikuloval. Přišel jsem mu oznámit, že si ho v nemocnici necháme, protože má zánět slinivky. „Ale to nemůžu,“ zaprotestoval. „Proč ne.“ „Já musím odvézt domů auto, žena ho bude potřebovat. A já ho zaparkoval na parkovišti před nemocnicí.“ Zatmělo se mi před očima a zdržel jsem se dalšího komentáře.
Ještě o něco komplikovanější je, když má pacient bolesti jinde než pod pravým žeberním obloukem. Někdy je to v pravém podbřišku a tehdy se internista zaraduje v naději, že bude moci pacienta rychle prodat chirurgovi s diagnózou zánětu slepého střeva, čili apendicitídou. Ovšem ne vždycky je to tak jasné, aby se zapálený apendix dal nahmatat a produkoval typickou bolest v tzv. Mc. Bourneyově bodě, s typickými příznaky Blumberga či Rowsinga (na těch je zajímavé, že bolest se potom, co doktor přestal na zánětlivé místo tlačit a tlak uvolnil, zabolí to ještě mnohem víc). Apendix je orgán zákeřný, je to chameleon s mnoha tvářemi, ukrývá se a nechce se mu ven. Ne nadarmo pravil jistý primář v jihlavské nemocnici (bylo to už v osmdesátých letech minulého století) „každý člověk má v těle kurvu a ta kurva se jmenuje apendix“). Odpověď většinou dodá vyšetření komputerovou tomografií, čili CT. Už se mi podařilo vícekrát najít zanícený apendix ultrazvukem, ale chirurgové mi to nechtěli věřit.
Mnoho pacientů, zejména starších, přijde do ambulance s tím, že se nedokážou vyprázdnit. Touha po dobré stolici je člověku dána, ne nadarmo zařadil Voltaire vyprazdňování po jídle mezi sedm největších rozkoší člověka. Jsou jedinci, kterým už zůstala pouze tato jediná radost, a proto po ní touží. Někdy je to, co hmatáme či vyklepeme, skutečně jen spousta stolice a plynů, zejména u pacientů, kteří berou silné léky proti bolesti, takzvané opiáty. Jenže zákeřnost se skrývá v možnosti ileu, čili takzvaného zauzlení střev. To je nebezpečná diagnóza, která vyžaduje okamžitou léčbu, v případě, že se střevo skutečně uskřinuté, praví tradiční moudrost, že nad takovou diagnózou nemá zapadnout slunce. Je to doména chirurgů, nedá se ale říct, že by z toho měli přehnanou radost. Na rozdíl od slepého střeva či žlučníku se jedná většinou o operace složité a dlouhé, výjimkou je snad jen, když je střevo ucpané pomeranči či třešněmi, (takzvaný bride) které se pak dají během operace vytlačit, aniž by se střevo samotné muselo rozřezat. To má pak chirurg z pacienta i ze sebe samého radost a dokáže být milý i k internistovi, který mu takového pacienta poslal. Kolega Fritz Jaznikar měl to štěstí, že kdykoliv měl se mnou službu, dodal jsem mu jeden ileus na operační stůl a pokud možno hodně složitý. Nemůžu za to, prostě vždycky takový pacient přišel, já ho nevolal. Snažil jsem se Fritzovu náladu vylepšit tvrzením, že pacienti prostě vědí, že slouží ten nejlepší z operatérů, a proto cíleně chodí do jeho služeb, podařilo se mi to ale jen marginálně. Když mě uviděl na nemocniční chodbě během své služby, chytal se za hlavu a hovořil jazykem nepoužitelným v diplomatických službách.
Zlé jsou samozřejmě nádory. Pokud ho totiž nahmatáte, je už většinou na účinnou léčbu pozdě. Proto by se měl každý padesátiletý člověk podrobit preventivní koloskopii, aby se nádory diagnostikovaly ještě v časném stádiu, tedy jako polypy, kdy ještě nejsou zhoubné. Polyp potřebuje totiž zhruba deset let, aby se zvrhl v rakovinu, ti kdo měli rakovinu rodině, by se tedy měli podrobit vyšetření deset let před věkem, v němž byla rakovina objevena u jejich příbuzného (pokud se jednalo o příbuzného prvního stupně).
Milé je, když na vyšetření dorazila mladá (osmnáctiletá) dáma s tím, že zvrací. Nahmatal jsem nad v podbřišku rezistenci a použil ultrazvuk, abych jí mohl sdělit radostnou správu, že je těhotná. Srdíčko miminka klepalo radostně, tvář mladé maminky až tak radostně nevypadala. „Proboha, ne!“ Vykřikla. „Určitě ano,“ ujistil jsem ji. „Proboha, neříkejte to mojí mamince, ta mě sem dovezla. Ta by to nepřežila.“ Usoudil jsem, že to maminka nějak přežít bude muset, i když se jednalo o atraktivní dámu ve věku kolem čtyřiceti let, která se netvářila, že by byla už srozuměna se skutečností, že se stane babičkou. Pro jistotu jsem dal vědět příslušnému gynekologovi, že dostane návštěvu a že prosím o diskreci.
Ovšem i internista dokáže občas něco vyřešit. Když dorazil do ambulance sedmdesátiletý muž s akutním selháním ledvin, stačil pohled na jeho břicho a prohmatání jeho podbřišku, aby byla situace jasná. Z důvodu věku a pohlaví nemohl být těhotný, ultrazvuk potvrdil objem močového měchýře hodně přes litr (nakonec to bylo 2,2 litru), močový katétr přinesl rychlou úlevu a posléze i normalizaci ledvinných testů. Něco vám prozradím. Já mám Stvořitele opravdu rád a nedám na něho dopustit. Spoustu věcí udělal moc dobře, a co se týká ženského pohlaví i moc hezky. Ale ten experiment s prostatou se mu prostě nepovedl. Každý instalatér by mu řekl, že něco takového se na odtok přistavět nedá. Stalo se. Musíme s tím žít. Obávám se, že to jednou potrefí i mně a modlím se jen, aby mě měl Pán Bůh stejně rád jako já jeho.
Abych neměl rezistenci v podbřišku, kterou dokáže jedním katétrem vyřešit i obyčejný internista nebo obvoďák.