Napřed bych měl vysvětlit, co to ten „wahlarzt“ vlastně je. V Rakousku jsou samozřejmě soukromí lékaři, kteří mají smlouvy s pojišťovnou. Kteří tedy dostanou za návštěvu pacientů zaplaceno od pojišťovny, nesmí ale brát žádné jiné honoráře. Jejich praxe jsou většinou přeplněné, u internisty je až šedesát pacientů denně, čas na rozhovor s pacientem tedy není, na jednoho nemocného má lékař pět až deset minut, za tu dobu mu toho moc nevysvětlí. Tedy masová záležitost.
Protože u těchto lékařů (nemluvím o obvodních lékařích, ale o odbornících v oboru, jako jsou internisté, oční lékaři či urologové) jsou čekací doby až několik měsíců, vznikl paralelní systém wahlarztů. V určitých oborech – ne ve všech – je možné otevřít si takovou praxi. Pacient musí u wahlarzta zaplatit honorář, dostane účet s výkony, které lékař vykonal a pak tento účet předloží na pojišťovně – ta mu pak vyplatí zpět část honoráře – maximálně do výšky 80 procent uznaných výkonů. Je tedy možné, když wahlarzt vykoná výkony za 150 euro, ale naúčtuje si jen sto, že pacient dostane nazpět vše. Je ale taky možné, že na pojišťovně někdo rozhodne, že např. ultrazvuk břicha nebyl potřebný a pacientovi pak peníze za tento výkon neuhradí.
Přesto je i takový systém pro řadu pacientů problém. V Rakousku jsou totiž zvyklí, že mají všechno zadarmo. Jsou ochotni platit z pojistky, za servis auta, za opraváře v domě, ne ale za zdravotní ošetření. I kdyby se jednalo o pakatel. Jednou jsem přišel do služby ve Wagně a kolega mi referoval, že přijal poměrně mladého chlapa kolem padesátky. Že má bolesti v celém těle, chodí s tím od doktora k doktorovi a zřejmě chce jít do důchodu, protože mu ještě nikdo nic nenašel. Jinými slovy, byl už označen za simulanta a dokonce už i poslán na psychiatrii. Na vizitě jsem se ho zeptal, kde ty bolestí má. Když mi popsal lokalizaci, podíval jsem se na sedimentaci krve, která byla masivně zrychlená, a už jej jen požádal, zda by dal ruce za hlavu. Řekl, že to nemůže už několik měsíců, že tam ty ruce prostě nedá. Diagnóza byla pro mě jasná na první pohled – polymyalgia rheumatica – tedy revma měkkých tkání svalů a šlach. (Proč to nezjistili kolegové, kteří na pacienta vrhli několik pohledů už přede mnou, si neodvažuji posoudit). Choroba je to otravná, ale snadno léčitelná. Dal jsem mu hned 50 miligramů kortisonu, druhý den už mu bylo mnohem lépe v pondělí pak už běhal a tancoval po oddělení. Bolesti byly pryč, cítil se úplně zdravý a hýřil euforií. Problém byl jen jeden – další léčba. Kortison je třeba snižovat opatrně a pomalu pod dohledem specialisty revmatologa. U některých pacientů se dá po roce vysadit zcela, někteří zůstanou na malých dávkách závislí. Je to tedy poměrně citlivá záležitost, která patří do rukou odborníka. Na klinice v Grazu je specializovaná revmatologická ambulance – čekací doba je tam čtyři měsíce. Naštěstí znám jednu velmi dobrou a milou kolegyni, paní doktorku Eder – wahlarztku revmatoložku. U ní se čeká maximálně týden.
Dal jsem pacientovi její kartičku, řekl mu, aby hned zavolal a domluvil si termín, aby ho léčila dále. Myslel jsem, že je tím problém vyřešen. Nebyl. O několik měsíců později nám pacienta dovezli na lehátku. Nemohl se pro bolesti vůbec hýbat, jen naříkal a byl samozřejmě už zase přes dva měsíce na neschopence. Když jsem jej uviděl, nevěřil jsem svým očím. „Berete kortison?“ zeptal jsem se jej. „Ten mi došel,“ odpověděl. „V lékárně mi dali jen jedno balení.“ Nevěřil jsem svým uším. „Byl jste u kolegyně Eder?“ Podíval se na mne vražedným pohledem a zasyčel: „Tam bych musel platit!“
Dodávám jen, že kolegyně bere za vyšetření 70 euro, zpět dostanou pacienti 50. Mého pacienta by tedy návštěva revmatologa stála celých 20 euro! Kolik ztratil díky své dlouhodobé pracovní neschopnosti, se neodvažuji odhadnout, ale v Rakousku se takhle nepočítá. Nemůžu tedy říct, že bych nebyl varován. Přesto jsem se rozhodl práci wahlarzta vyzkoušet.
Když mi zavírali oddělení na Stolzalpe, kde jsem pracoval 16 let, rozhodl jsem se, že si otevřu takovouto praxi – člověk nikdy neví, co bude, řekl jsem si, pro jistotu je dobré mít i druhou nohu. V nemocnici jsem zredukoval úvazek na 75 procent a jeden den v týdnu jsem začal vyšetřovat pacienty soukromně. Začátky byly těžké, pak se to rozběhlo, a když to běželo tak dobře, že jsem uvažoval o další redukci práce v nemocnici, přišel zlom. Proč, to dodnes nevím, souviselo to ale časově podezřele s výměnou personálu v sekretariátu.
Protože jsem nehodlal investovat okolo 200 000 euro, což by stála samostatná praxe, pronajal jsem si ordinaci u jisté soukromé společnosti. Tři hodiny jednou týdně za 600 Euro měsíčně. A tím pádem jsem do personálního obsazování neměl co mluvit.
Ale o tom jsem psát nechtěl. Spíš o tom, že život wahlarzta není zrovna růžový. Pacienti, kteří k němu přijdou, jsou jen v naprosté menšině rozumní lidé, kteří k němu jdou proto, že na ně má čas a může se jim individuálně věnovat a jsou ochotni za to něco zaplatit. V naprosté většině se jedná o kverulanty, kteří byli všude nespokojeni, blázny, kteří vyžadují nemožné a lidi provozující takzvaný „medicin shoping“, čili chodí od doktora k doktorovi jako na nákup – nakupují diagnózy a léky, které pak stejně neberou.
Nevěříte? Dovolím si tedy popsat jeden den v ordinaci wahlarzta. Problém se ohlásil už týden dopředu. Bývalá kolegyně, těžce nemocná s roztroušenou mozkomíšní sklerózou, ale i se spoustou dalších chorob, se nahlásila na vyšetření. Bylo mi jasné, že s ní bude těžké pořízení. Své léky nikdy nezná, o všech ordinacích chce dlouho diskutovat, bylo celkem jasné, že ona půlhodina, kterou věnuji svým pacientům, nebude stačit. Zavolal jsem tedy sekretářce (té nové), a požádal jsem ji, zda by nepřeobjednala první pacientku o půl hodiny dříve a onu kolegyni Elfriede na její termín, aby mi na Elfriede zbyla celá hodina. Slíbila, že to udělá.
Když jsem se tedy objevil v praxi o půl hodiny dříve, než obvykle, sekretářka se nesmírně divila, co tam dělám. Řekl jsem ji, že přece přeobjednala pacientku o půl hodiny dřív. Řekla, že to neudělala. Zeptal jsem se, proč. Odpověděla, že máme komunikační problém. Nezabil jsem ji. Jsem na to hrdý.
První pacienta přišla tedy načas, právě když mi sekretářka hrdě sdělila, že další dva pacienty, kteří měli přijít po Elfriede, posunula o půl hodiny a tím pádem budu tu svou hodinu na komplikovanou pacientku mít.
První pacientka vstoupila, pravila, že je nemocná a očekává ode mne, že ji uzdravím. Říká mi ale přímo, že ona v žádném případě nebude brát žádné léky, protože jsou všechny škodlivé. Situace tím byla hodně zjednodušena. Zjistil jsem vysoký tlak a cukrovku, ale protože stejně žádné léky brát nechtěla ani poté, kdy jsem jí vylíčil možné následky, zadokumentoval jsem to, dostala účet a odešla.
Teď přišlo čekání na Elfriede. Uplynulo pět minut, deset. Elfriede nikde. Neodolal jsem a zavolal jsem ji. Zvedla. To je neobvyklé, obyčejně telefon nezvedá. „Halo Elfriede,“ řekl jsem. „Máš problém najít naši praxi? Kde jsi, poradím ti.“
„Ono se toho tolik stalo,“ odpověděla bez zřejmé souvislosti s mou otázkou.
„Co se stalo?“ chtěl jsem vědět.
„Ale dali mi ruku do sádry a potom ještě…“
„Moment,“ přerušil jsem ji. „Chceš mi říct, že jsi v Murau?“
„Samozřejmě,“ řekla klidně.
„A proč jsi proboha nezrušila termín?“
„Já jsem ho nezrušila? No, asi jsem zapomněla.“
Položil jsem sluchátko, zhluboka dýchal, a protože jsem tak získal volnou hodinu, vyrazil jsem si do města. Koupil jsem láhev dobrého vína, poprocházel se v parku, byl se podívat v kostelíku Maria Leech, nejstarším gotickém kostelíku v Grazu a v už opět dobré náladě jsem se vrátil do praxe. V čekárně seděli dva lidé muž a žena a měřili si mě vražednými pohledy. Byli to oni pacienti, které naše sekretářka sice přeložila o půl hodiny, oni ale přišli na původní termín a teď byli zlí, že byl pan doktor pryč. Prodýchal jsem to a pozval onu dámu do ordinace.
Problémů měla spoustu. Vyprávěla a vyprávěla a nebylo ji možné zastavit. Ke všem problémům už měla vyšetření, od CT přes MR, když jsem se jí ale zeptal na nálezy, odpověď byla vždy stejná – „ty mám doma.“ Hlavním problémem bylo ale pálení žáhy. Zeptal jsem se, zda jí už dělali gastroskopii. Aby nedošlo k nedorozumění, použil jsem hned i německý překlad slova – „magenspiegelung“. Řekla, že ještě nikdy. Že je to nemožné, protože ona nemůže polykat. Že nemůže nic jíst ani pít už celý život. Protože měla něco přes osmdesát kilo, neznělo to zcela důvěryhodně. Navrhl jsem, že se tedy do toho žaludku podíváme, abychom přišli věci na kloub. Souhlasila. Zavolal jsem do nemocnice a domluvil termín. Pak jsem jí odebral krev. Poté jsem se rozhodl, že ji hned i poučím, abych od ní dostal informovaný souhlas. Když jsem jí začal vysvětlovat, jak vyšetření probíhá, hned mě přerušila. „To já znám, to mi dělali před čtvrt rokem v nemocnici u Milosrdných bratří.“ „Ale vy jste přece řekla, že jste gastroskopii, čili „magenspiegelung“ nikdy neměla.“ „To jsem řekla?“ Tak jsem ji asi neměla.“ „Ale tohle vyšetření, které vám teď vysvětluji, jste měla.“ „To ano,“ přisvědčila. „Ale to je gastroskopie.“ „Aha,“ řekla. „Víte, zda vám něco našli?“ „Já nevím, já mám ten nález doma.“
Prodýchal jsem to. Řekl jsem jí, aby přišla příští týden s nálezy, že si je pročtu a potom se dohodneme, co dále. Na okraj doplním, že nepřišla.
Poslední pacient byl její manžel. Přišel, sedl si do ordinace a řekl: „Já jsem jen doprovodná osoba.“
„Ale objednal jste si termín!“ pokusily se o mne mdloby.
„Vždyť jsem taky tady,“ odpověděl.
„Ale co vám mám vyšetřit?“
„Nic,“ řekl. „Už jsem vám přece řekl, že jsem jen doprovod mé manželky…“
Takže… ne, musíte se usmívat, protože zfackovat ho nesmíte.
Začátkem července se do ordinace nahlásil jistý pán, říkejme mu Maier, hlavně proto, abych nemusel stále přepínat klávesnici, protože jeho příjmení obsahovalo několik samohlásek, které se v české abecedě nevyskytují. Byl v ten den jediný pacient, se skřípěním zubů jsem tedy po noční službě, která nebyla dobrá, nasedl do auta a jel do centra města půl hodiny, abych jej vyšetřil. Nepřišel. Sekretářka mu zavolala, aby se ho zeptala, zda má v úmyslu přijít. Odpověděl, že nemá čas. Že chce jiný termín. Dřív než jsem stačil zasáhnout, ten termín mu na konec července dala.
Tentokrát přišel. Mladý zdravý muž. Prý chce gastroskopii a koloskopii, tedy endoskopické vyšetření trávicího traktu. Zeptal jsem se ho, zda má nějaké problémy či zda někdo v rodině měl rakovinu žaludku nebo střeva. Odpověděl, že ne, ale že chce vědět, že je zdravý a že mu nic nechybí. Dobrá, přání pacienta je zákonem. Vytelefonoval jsem tedy v nemocnici ve Wagně dva termíny, jeden na 6. srpna na gastroskopii a druhý na 26 srpna na koloskopii. Musel jsem dost prosit, regulérní termíny na koloskopie se dávaly na konec října. Potom jsem pacientovi odebral krev, vysvětlil mu obě vyšetření, abych od něj získal informovaný souhlas. Poté jsem mu předepsal prostředek na vyčištění střeva a popsal jsem mu podrobně, jak to má brát a jakou dietu má před vyšetřením dodržet. Strávil jsem s mladým mužem skoro hodinu, vystavil mu účet. Pravil, že zaplatí bankovním převodem.
Šestého srpna jsem v ambulanci nechal jeho informovaný souhlas a krevní výsledky, aby, až se v ambulanci objeví, jej sestry mohly hned poslat na gastroskopii. Tam jsem na něj čekal já. Nepřišel.
Den nato jsem byl v praxi, zjistil jsem si jeho telefonní číslo a zavolal mu. Hrozně se divil, že měl včera termín, prý mu to úplně uniklo. Že tedy chce hned náhradní termín. Řekl jsem mu, že to opravdu teď za jízdy autem (samozřejmě napřed telefon nezvedl a zavolal zpět, když už jsem z praxe jel domů) nedokážu s nemocnicí vytelefonovat. Hlavně jsem chtěl vědět, zda se dostaví k oné koloskopii o dvacet dní později. Vysvětlil jsem mu, že se podruhé blamovat nechci a nemůžu a jestli tedy nemá v úmyslu přijít, musí mi to říct hned. Řekl, že určitě přijde, že to není jeho způsob, aby se nedostavoval k domluveným termínům a že chce ten nový termín na gastroskopii. Nenechal jsem se ještě stále vytočit a řekl jsem mu, že o tom se budeme bavit, až se dostaví na onu koloskopii. Že mu pak rád vybavím přímo na místě brzký náhradní termín. Pak se mě zeptal, jak se dostane k onomu prostředku na vyčištění střeva. Překvapeně jsem ho upozornil, že jsem mu vystavil recept. Odpověděl, že ten recept má, ale že neví, co s ním má dělat. Informoval jsem ho, že musí zajít do lékárny a lék si vyzdvihnout. Zdálo se, že ho to překvapilo, řekl ale, že to udělá.
Nebudu vás dále napínat. Na koloskopii se samozřejmě nedostavil a – to vás zřejmě nepřekvapí – účet za vyšetření v praxi nikdy nezaplatil. Prakticky neexistuje způsob, jak peníze po neplatiči vymáhat. Nezbývá, než je prostě odepsat a důkladně to zadokumentovat, abych z neobdrženého honoráře nemusel platit padesátiprocentní daň.
Minulý týden mě vyhledala pacientka, která už spolykala všechny možná antibiotika, protože má v moči 500 leukocytů (bílých krvinek) a domnívá se, že na to může umřít. V dlouhém rozhovoru jsem jí vysvětlil, že pokud nemá žádné problémy s močením, žádnou teplotu či třesavku a moč je normální, není třeba žádná antibiotika brát. Že je třeba trénovat pánevní dno, eventuálně u urologa podstoupit vyšetření, proč má močovou inkontinenci (tedy neudrží moč). Podepřel jsem své vysvětlení shodným názorem všech věhlasných rakouských infektologů z Vídně i z Grazu. Byla mnou velmi zklamaná, ale aspoň zaplatila.
Paní Jan nebyla v podstatě nesympatická. Navíc je pojištěna u pojišťovny, s kterou mám smlouvu (pojišťoven je v Rakousku 29 a jen ve Štýrsku je jich nejméně pět), takže tato pojišťovna přebírá její účty. To ovšem může být i nevýhodou. Stalo se, když jsem na gastroskopii zjistil vřed a ve sliznici žaludku bakterii Helicobacter pylori. Tu je třeba ze sliznice odstranit, což se dá pouze antibiotiky. Protože už jednou tuto léčbu měla a tato skončila neúspěchem, musel jsem zavést alternativní léčbu. Takzvanou sekvenční. Prvních pět dní bere člověk jedno antibiotikum s lékem na tlumení tvorby žaludeční kyseliny, dalších pět dní zůstává tento lék stejný, původní antibiotikum je ale nahrazeno dvěma jinými. Když jsem to pacientce a jejímu přítomnému muži vysvětlil, odpovědí mi byl prázdný výraz tváře. Pochopil jsem, že nic nepochopili. Nevzdal jsem se. Vysvětlil jsem jim to den po dni. Nezabralo to. Napsal jsem jim to tedy na papír – hleděli na to s nechápavým výrazem. Dobrá. Vzal jsem list papíru a napsal jsem: Den 1: ráno, večer, pak den 2 až po den 10. Všechny dávky jsem rozepsal detailně a papír jsem jim předal. Chvíli se na schéma dívali a pak řekl manžel pacientky „My teď zajdeme za obvodní lékařkou a ona nám to už vysvětlí.“ Strávil jsem s nimi 45 minut – honorář, který jsem za tento rozhovor zinkasoval od pojišťovny, byl 21,60 Euro, za 45 minut platím 37,50 nájmu za prostory a k tomu 9 Euro za administrativní náklady. Myslím, že i slabším matematikům je jasné, že se takhle vydělávat nedá.
Samozřejmě že jsou i pacienti, kteří skutečně chtějí být léčeni a které jejich zdravotní stav opravdu zajímá. Pak jsou samozřejmě přátelé, kteří mají problémy a které je jednoduché objednat do ordinace. Jsou i lidé skutečně nemocní, kteří vyhledávají pomoc a mě těší, když jsem jim pomoci mohl. Bohužel většinu zákazníků tvoří lidé podobní těm, které jsem popsal.
Život wahlarzta tedy není právě růžový a po čtyřech letech jsem usoudil, že ho k mému štěstí nutně nepotřebuji. Pár přátel a pacientů to sice opláče, ale nedá se nic dělat. Raději se budu věnovat ve volném čase – kterého mám zoufale málo – své zahrádce. A svému webu.