Syndrom bílého pláště

Dobrá, někteří jsou Turci, jiní zase Chorvati, u těch se prostě musí počítat s tím, že němčinu neovládají a že se s nimi člověk nedomluví. Mnoho našich pacientů je nedoslýchavých a hodně dementních, tady se to dá taky omluvit. Navíc mám český přízvuk, dobře. Pracuju na tom, aby nebyl příliš výrazný, ale zcela odbourat se mi ho už nepodaří. Navíc neovládám jihoštýrské nářečí – naschvál, zkuste se ho naučit! Ale někdo mi přesto přece rozumět musí!

Tak jsem byl zase jednou úplně zoufalý a musel jsem už volat nahlas „Proč mi nikdo nerozumí?“, abych se aspoň trochu uklidnil. Přece nežiju mezi samými dementy hluchými a přistěhovalci z Balkánu! Je dost takových, kteří ani do jedné takové skupiny nezapadají, A přesto s nimi konverzace troskotá. Popíšu prostě zážitky z posledního pátku, abyste mému zoufalství porozuměli.

V ambulanci se objevila stará dáma s hypoglykémií. Tedy s nízkou hladinou krevního cukru. Doprovázela ji dcera. Poměrně snadno jsem z přiložených papírů zjistil, že pacientka dostává (od té dcery, ona sama je už odkázaná na její péči) Inzulín Novomix a sice 26 jednotek ráno a 8 večer. Dcera mi líčila, jak má maminka tento nízký krevní cukr každé dopoledne, jak se potí a třese a ona do ní musí každý den okolo desáté jedenácté natlačil nějaké jídlo nebo aspoň slazený čaj. A že dnes to prostě nedokázala a proto maminka skončila nakonec v bezvědomí v nemocnici.

„Těch 26 jednotek je asi příliš,“ řekl jsem.

„To si myslí náš pan doktor taky,“ přisvědčila dcera. „On už před týdnem snížil dávku z 28 na dvacet šest.“

„Takže očividně je i těch 26 moc,“ potvrdil jsem. „Budeme redukovat dál. Píchejte od zítřka jen 22 a změřte krevní cukr tak okolo jedenácté. Pokud bude i potom nízko, zkontaktujte pana doktora, jestli není třeba píchat ještě méně.“

„Aha,“ pravila dcera a já se potěšil a napsal jsem zprávu, doporučil onu redukci inzulínu, dal jsem zprávu dceři a hodlal se vrhnout k dalšímu pacientovi. Dcera si přečetla zprávu a pravila: „Takže ten inzulín zůstane stejně, jak byl, že pane doktore?“

Vrhl jsem se k ní a vytrhl jí zprávu z ruky. Snad jsem se nepřepsal! Podíval jsem se na text a tam stále červené na bílém 22 jednotek.

„Ne,“ zatřáslo se mnou. „Máte píchat jen 22, jak je to tu napsané! Vy jste mi nerozuměla?“

„Rozuměla,“ řekla dcera poněkud uraženě, sbalila papír a odešla. Jsem přesvědčen, že píchá dál 26 jednotek a lije do maminky každé dopoledne slazený čaj.

Rozladěně jsem šel k další pacientce, která se domnívala, že má nemocné srdce, protože ji u něho píchá. (Měla zablokovanou páteř) Vzal jsem ji k ultrazvuku, sedl si k počítači, abych ji našel v systému a řekl – pokud možno hlasitě a pomalu, protože už nebyla nejmladší, i když tak úplně stará taky ne. „Prosím, vysvlékněte se do pasu, lehněte si na lehátko a otočte se na levou stranu.“

Našel jsem ji v počítači a obrátil jsem se k ní. Nevěřil jsem svým očím. Vyzula si boty a seděla oblečená v kabátě na lehátku. Vysvlékl jsem ji osobně, aniž bych ji uškrtil. Jsem za své sebeovládání hrdý.

Sotva jsem po práci zapnul svůj mobilní telefon, našel jsem zprávu, že pacient z mé soukromé praxe prosí o velmi rychlé zavolání. Vzpomněl jsem si na něj. Byl to mladý pacient okolo čtyřiceti pěti let, úředník města Graz, tedy žádný nedoslýchavý či dementní důchodce. A jednoznačně domorodec, dokonce se mnou hovořil spisovnou němčinou.Přišel, protože mu nevyhovoval lék, jenž mu na vysoký tlak předepsal jeho lékař. Já sám tento lék nemám u mladých lidí moc rád. Concor je dobrý u pacientů s koronární chorobou srdce nebo s poruchami srdečního rytmu, na vysoký tlak jsou ale i jiné léky. Pacient mi popisoval přesně vedlejší účinky tohoto léku. Je stále unavený, nepodává výkon ani tělesně, ani duševně. A na cílenou otázku potvrdil, že ani sexuálně to neklape.

„Dobrá,“ pravil jsem mu. „Ten lék vysadíme, jen by bylo dobré, kdybyste jej vysazoval postupně. Berte tři dny ještě půlku a potom s ním úplně přestaňte.“

„Ale já jsem ho už nebral ani dnes ráno. Nemohl bych přestat naráz?“

„V podstatě mohl. Je ale možné, že pak dostanete bušení srdce. Že prostě srdce, které je jinak tím lékem brzděno, půjde rychleji a to může být nepříjemné. Pokud by se to stalo, vezměte si  půlku tabletky denně ty další tři dny a přestaňte úplně až potom.“

Zdálo se mi, že rozuměl, vzal si recept s novým lékem a odešel. Odešel i s napsanou zprávou, kam jsem toto doporučení pro jistotu napsal.

„Proboha, co se stalo,“ myslel jsem si. „Má nějaké nežádoucí účinky nového léku nebo po něm dokonce omdlel, protože krevní tlak poklesl příliš?“ Zavolal jsem ho.

„Pane doktore,“ povídá mi on. „Já nevím, co mám dělat. Co jsem si vysadil ten Concor, tak mi buší srdce.“

„A vzal jste si už tu půlku, jak jsem vám poradil?“

„Co si mám vzít?“ nechápal.

Nerozkousal jsem telefon, nehodil jsem ho do kýblu s vodou. Spolkl jsem své emoce a pomalu, hlasitě jsem mu zopakoval, že si má vzít polovinu tabletky Concoru a to sice v ten pátek, v sobotu a v neděli a od pondělka pak už ne. Asi se urazil, že jej mám za blbce.

Ta první dáma – ona dcera s inzulínem – nevypadala příliš oduševněle, o.k. Ta druhá na ultrazvuku možná nedoslýchala. Ale co, proboha, bylo s tím třetím?

Opravdu mi žádný z nich nerozuměl?

Musel jsem si tuto otázku zodpovědět pozitivně. Nerozuměl. A neleží to v mém přízvuku, či v jejich nedoslýchavosti.  Tento fenomén nazýváme syndromem bílého pláště.

Člověk v okamžiku, kdy uvidí doktora v bílém plášti, přestává myslet. Je to stejné, jako když na něj syčí z bezprostřední blízkosti kobra nebo kouká do rozevřené tlamy krokodýla. Jde mu o život, neslyší, nevidí, a myslí jen na to, jak by si zachránil život. Tlak stoupá, srdeční frekvence taky, dlaně a posléze celé tělo se potí. Někteří lidé si na návštěvu u lékaře ani nedokážou vzpomenout. Já sice v ordinaci právě z tohoto důvodu nenosím bílý plášť, ale sako, ale jak vidno na onom úředníkovi, nepomáhá to. Poznal ve mně životu nebezpečné individuum i tak.

Znáte to. Doma je váš krevní tlak vždycky normální. U lékaře ale najednou měří ten mizera 180 nebo dokonce 200 milimetrů rtuťového sloupce a chce vám za každou cenu vnutit další tabletku, ačkoliv jste za ním šli vlastně jen proto, že se chcete zbavit i té jedné, co jste brali doteď. Nefunguje to tak jen, když tlak měří lékař. I sestřička, zejména pokud je hezká a sexy, dokáže starým pánům ten tlak pořádně zdvihnout. (což je v podstatě pozitivní, ti, kterým nezdvihne tlak ani hezká sestřička, jsou už stejně ztracení).

Zažil jsem to na vizitě už mnohokrát. Člověk přijde, vysvětluje a po nějaké chvíli si všimne z výrazu pacientovy tváře, že hovoří před prázdným publikem. Je zbytečné vysvětlovat dál, je ale zbytečné i odepsat toho člověka jako hlupáka. Je prostě v šoku a není schopen vnímat.

Vizita má pro lékaře a jeho pacienta v mnoha případech zcela odlišný význam. Zatímco lékař ji chce využít jako chvíli na konverzaci, na zjištění pacientova stavu a vysvětlení dalších diagnostických postupů, pro mnoho pacientů je to prostě jen rituál. Pan doktor přišel, hovoří se mnou, všechno je tedy v pořádku. O čem se hovoří, je pro řadu pacientů naprosto nedůležité. (Samozřejmě nechci generalizovat – je mnoho, zejména mladších, pro které má vizita stejný význam jako pro mne, jenže čím starší je klientela, tím častěji platí onen první model.)

Můj šéf na Stolzalpe se považoval za nejlepšího umělce komunikace na světě. Považoval se za něj jen on sám, nikdo mu totiž nerozuměl. Přesto trávil na vizitách desítky minut, aby pacientům vysvětloval, co jim je. Když takové vysvětlování u jednoho pána po dvaceti minutách konečně skončil, zeptal se jej, zda mu rozuměl. To neměl dělat, ušetřil by si frustraci.

„Ale pane primáři,“ mínil ten pacient. „Až odejdete, přijde sestřička a ona mi to všechno vysvětlí.“

Šéfa jsme nemuseli odnášet ani omývat, přežil to, i když z výrazu jeho tváře jsem si mohl vyčíst vražedné úmysly.

Takže jediné poučení pro všechny lékaře – nenechejte se frustrovat. Že vám nikdo nerozumí je naprosto normální stav. Smiřte se s tím. Pacienti budou dělat určitě něco zcela jiného, než jste jim doporučili. Je to prostě tak, takový je život. A život je třeba si užívat.

Nezapomeňte, že i za ten čas marných pokusů něco pacientům vysvětlit jste placení. A to je přece to hlavní.

Na závěr doplním historku ze včerejška. Ne, nebyl to jen ten jeden n podařený pátek! Pana Jammernegga na dialýze znám už skoro dva roky, čekal bych tedy, že se při pohledu na mne nezhroutí. Utéct stejně nemůže, visí na dialyzačním přístroji. Protože měl bušení srdce, udělal jsem u něj dvacetičtyřhodinové EKG a zjistil, že má několikrát za den fibrilaci předsíní, tedy nepravidelnou činnost srdce.

„Máte nepravidelnou činnost srdce, takzvanou fibrilaci předsíní,“ řekl jsem mu.

„Aha,“ pravil on.

„V podstatě je to lapálie, ale ohrožuje vás tím, že byste mohl dostat mozkovou příhodu.“

„Jak to?“ chtěl vědět pacient.

„Protože se předsíň nestahuje jak má, ale jen fibriluje, mohou se v ní vytvořit krevní sraženiny, A když pak srdce přeskočí do normálního rytmu a předsíň se začne zase stahovat, může ty sraženiny vystřelit do mozku.“

„Dá se proti tomu něco dělat?“ zeptal se pan Jammernegg a vytvořil ve mně tak dojem, že má opravdu zájem a že se s ním dá mluvit. Má motivace stoupla.

„Ano, je třeba brát léky, které snižují srážlivost krve. Potom je to nebezpečí pryč.“

„Ale já beru aspirin,“ namítl pacient.

„Ten nestačí,“ vysvětlil jsem mu. „Při takové poruše je nutné brát Marcoumar, Sintrom nebo Warfarin. Aspirin před tvorbou sraženin v srdci nechrání.“

„Aha,“ pravil.

„Protože jste ale bral dlouho Aspirin, nebylo by špatné se předtím podívat do žaludku. Aspirin může způsobit žaludeční vředy, které ani neucítíte, protože často ani nebolí. A kdybyste pak začal brát některý z těch nových léků, mohl by ten vřed začít krvácet. Než tu gastroskopii uděláme, píchejte si jednou denně Heparin, já vám ho přepíšu.“

„To už jsem jednou dělal po operaci kolena,“ vzpomněl si pacient.

„Vidíte, tak se v tom dokonce vyznáte,“ potěšil jsem se ještě víc. „A po tom vyšetření přejdeme na Marcoumar. To jsou tabletky. Pak s tím pícháním můžete přestat. Souhlasíte? Mám pro vás vyřídit termín na tu gastroskopii?“

Pacient souhlasil. Naordinoval jsem mu Heparin, vyřídil termín na gastroskopii a byl jsem sám se sebou spokojený.

Než mi v jedenáct hodin dopoledne zavolala sestřička z dialýzy. Že mám hned přijít na dialýzu k panu Jamerneggovi. Pacient chce vědět, co má se srdcem, co to má brát za lék místo aspirinu a proč ho chci gastroskopovat. Ne, vydechněte, ovládl jsem se, pan Jammernegg žije i nadále.

Takže – ne nezoufat, jedná se prostě o náš chlév každodenní.