Informovany souhlas

Rozhodl jsem se začít publikovat některé zážitky z mého medicínského života. Spisuji je už několik měsíců, což má co do činění s nastupující mojí zapomětlivostí. Přiměl mne k tomu strach, že by některé historky mohly zmizet v hloubce zapomění, jakož i skutečnost, že nikdy nebudou publikovatelné jako “vzpomínky lékaře” či něco podobného, protože takových titulů už vyšly spousty a nehodlám věhlasným pánům profesorům konkurovat. Zkusím to tedy aspoň takto. Takže dnes první z příběhů, snad se bude těm, kteří na tu stránku kliknou a najdou čas a odvahu, aby se do textu začetli, líbit.

Informovaný souhlas
je dokument, který podepisuje pacient dřív než se na něj lékaři vrhnou, aby mu provedli něco, čím poruší kontinuitu jeho tělesné soustavy. Čili operaci, gastroskopii, punkci či něco podobného, někteří šílení juristi už chtějí informovaný souhlas i před odběrem krve – vždyť se za tímto zákrokem skrývá přece tolik nebezpečí! Formuláře, formuláře a zase formuláře, v nichž musí pacient zodpovědět řadu otázek o nichž většinou nemá ani tušení, kdy je mu vysvětleno do detailů, co se s ním bude dít a jsou mu jmenovány všechny možné komplikace, se zákrokem spojené, dokonce i takové, které se staly jen jednou v historii a to někdy okolo roku 1970 v nemocnici uprostřed džungle v jihovýchodní Asii. Pokud se i po popsání všech těchto možných hrůz rozhodne zákrok podstoupit, podepíše informovaný souhlas. Žádný strach, pokud se operace nepodaří, nebo dojde k nějaké komplikaci, o níž byl poučen a před níž byl varován, stačí pak říci, že stejně ničemu nerozuměl a může vymáhat náhradu škody. Je na lékaři, aby dokázal, že pacienta poučil a to „na jeho mentální úrovni.“ Což je někdy opravdu neřešitelný problém.
Juristé totiž nazývají pacienta „svéprávným“, tedy takovým, který všemu rozumí – samozřejmě až do chvíle, kdy se něco stane. Pak samozřejmě nerozuměl ničemu a každý právník je to ochoten dokázat. Svéprávný pacient se tak mění na člověka vyžadujícího i nemožné ale bez nejmenší ochoty nést nějakou spoluzodpovědnost. A takto to vypadá v praxi:
Dostali jsme na příjem paní Riha (čili Říhovou, jak by se jmenovala v Česku). Někdejší ředitelka školy z jižního Štýrska, trápenou bolestmi zad. Zahájili jsme fyzikální léčbu, ta jí ale nedělala dobře. Zábaly byly moc horké, elektrika byla bolestivá a ve vodě v perličkové koupeli se necítila vůbec dobře. Přestavěli jsme léčbu, ale tím jsme si moc nepomohli. Po masážích se cítila jako rozlámaná, po ultrazvuku ji strašně bolela hlava a fyzioterapeutka přišla k ní za účelem individuálního cvičení zrovna, když si potřebovala pospat. Vysadili jsme tedy fyzikální léčbu a nasadili tablety proti bolesti. Ty jí ale nedělaly dobře. Kromě toho, že tablety jako takové z principu nesnášela, po těchto ztratila chuť do jídla a trápila ji nevolnost. Změnili jsme tabletky, po těch nových ovšem neměla celé úterý stolici a to ji nesmírně trápilo a frustrovalo. Změnili jsme léčbu ještě jednou, ale po dalších tabletách dostala nesnesitelné svědění kůže.
Za daných okolností jsme se rozhodli, že pomůže už jen skalpel. Bylo to zákeřné, protože pak by byla paní Říhová přesunuta na ortopedické oddělení a martyrium s ní bychom tak delegovali. Ale internisti se s ortopedy stejně nidky neměli rádi a podobné zlomyslnosti patří k dennímu chlebíčku. Udělali jsem magnetickou rezonanci páteře a ta prokázala opravdu zúžení míšního kanálu s tlakem na z míchy vycházející nervy. Tedy důvod k operaci tady byl. Zavolali jsme k paní Říhové specialistu na operace páteře a ten s ní probral celý plánovaný zákrok, probral s ní možné komplikace a nechal jí na pokoji formulář informovaného souhlasu na podpis.
Další den byla středa. Přišel jsem na vizitu a zeptal jsem se paní emeritní ředitelky, jak se ohledně operace rozhodla.
„Jak se mám rozhodnout, když mi nikdo nic nevysvětlí,“ řekla uraženě. „Nevím vůbec, co se se mnou má stát, nevím, co se mnou chcete dělat. S čím mám tedy souhlasit?“
Protože – jak už jsem se zmínil – panuje mezi ortopedy a internisty jakási nedůvěra, pomyslel jsem si, že kolega ortoped zřejmě své vysvětlení pořádně odbyl a pacientka nic nepochopila. O jejím intelektu jakožto emeritní ředitelky se nevyplatilo pochybovat. Usedl jsem tedy s ní ke stolu, nechal jsem si přinést kus papíru a následující půlhodinu jsem strávil tím, že jsem jí kreslil míšní kanál, ze něho vystupující nervy a kreslil jsem, jak chirurgův skalpel tyto stlačené nervy osvobozuje a tím zbavuje paní Říhovou jejích bolestí. Sestry převracely oči v sloup, mladí kolegové nervózně stepovali na místě, ale prokázal jsem nebývalé kreslířské umění a nesmírnou trpělivost. Šlo přeci o to, dostat paní Říhovou na ortopedii. Po oné půl hodině jsem ji požádal o rozhodnutí, zda se nechá operovat. Odpověděla, že si to musí rozmyslet a že odpoví zítra. Odcházel jsem s pocitem dobře vykonané práce.
Ve čtvrtek byla primářská vizita. „Tak jak jste se rozhodla, paní Říhová?“ zeptal jsem se.
„Jak se mám rozhodnout?“ zalkala. „Nikdo mi nic nevysvětlí, nikdo mi nic neřekne. Já vůbec nevím, co se se mnou zamýšlí a vy mne nutíte k nějakému rozhodnutí.“
Zalapal jsem po dechu. „Ale vždyť jsem vám to přece včera všechno vysvětlil.“
Primář po mne šlehl nepřítelským pohledem. „Pacientka očividně vašemu výkladu nerozuměla, pane kolego. To je umění komunikace, podat pacientovi informaci tak, aby jí rozuměl a aby ji byl schopen vnímat. To je třeba se učit, to je třeba trénovat. Ale vy mladí pacienty zahltíte odbornými výrazy, kterým nemůžou rozumět a pak po nich vyžadujete rozhodnutí. Nedivte se, že pak máte na krku tolik žalob.“
„Ale vždyť já jsem vám přece všechno nakreslil…“
„Nakreslil?“ podivila se pacientka. „O tom nic nevím.“
Zatímco jsem bledl vztekem, ujal se paní Říhové pan primář. Sedl si k ní a začal jí vysvětlovat, jak její nervy budou osvobozeny operačním zákrokem od nepříjemného a bolestivého tlaku. „Představte si, že tohle je nerv,“ pravil a vzal ji za paži. „A takto jej svírají kostěné výrůstky vaší páteře,“ dodal a sevřel její paži mezi palec a ukazováček své pravice. Paní Říhová bolestivě zasténala.
„Vidíte,“ zajásal primář a povolil stisk. „A takhle ten stisk nervu uvolní chirurgův skalpel a vy nebudete mít žádné bolesti. Podejte mi papír,“ zavelel, když si všiml ještě stále nedůvěřivého pohledu paní emeritní ředitelky. Následovalo čtyřicet minut výkladu s nákresem, který se podle mého soudu nemohl rovnat tomu mému včerejšímu – dobrá, uznávam, že nejsem objektivní. Po čtyřiceti minutách se pan primář zeptal paní Říhové, zda je tedy ochotna nechat se operovat a ona odpověděla, že teď už všemu rozumí, že si to chce ale rozmyslet a odpoví zítra.
„Vidíte,“ pravil šéf, když triumfálně opouštěl pokoj. „Tak je třeba postupovat. Ale vy se to prostě nechcete naučit. A na semináře o komunikaci se taky bráníte jít. Ale tak se nikam nedostanete. Kde byste byli beze mne?“
V pátek jsem se objevil na vizitě v poněkud podrážděné náladě. Chování paní ředitelky ve čtvrtek mi dosti hnulo žlučí. „Tak jak,“ uhodil jsem na ni. „Dáte se operovat nebo ne?“
„Když mně nikdo nic neřekne,“ zabědovala paní Říhová. „Nikdo mně nic nevysvětlí…“
„Tak dost,“ uťal jsem ji a tentokrát už jsem se ovládal jen stěží. „V úterý vám všechno vysvětloval půl hodiny ortoped, ve středu půl hodiny já, včera s vámi o tom hovořil tři čtvrtě hodiny pan primář. Další hovory se vést nebudou. Potřebuji vaše rozhodnutí. Ano nebo ne?“
„Já si to chci rozmyslet,“ zalkala.
„Do zítřka,“ řekl jsem. „Mám víkendovou službu, když mi zítra sdělíte souhlas s operací, jsem schopen pro vás ještě na neděli zajistit překlad na ortopedii a na pondělí operaci. Ale zítra to musím vědět.“
Přišla sobota a já jsem vstoupil na pokoj paní ředitelky ve výslužbě. „Tak jak zní vaše odpověď.“
„Ale když mně nikdo nic nevysvětlil!“ zaprotestovala.
„A už ani vysvětlovat nebude,“ pravil jsem. „Ano nebo ne.“
„Tak potom ne,“ řekla.
„V pořádku,“ souhlasil jsem. „Protože nepomohla ani fyzikální léčba…“
„Ta to všechno ještě zhoršila,“ opravila mne pacientka.
„… a protože nechcete žádné bolesti tišíci prostředky…“
„Ty já nesnáším,“ upozornila mne.
„…a protože odmítáte i operaci, nemáme žádné možnosti vám pomoci.Můžete odjet domů.“
„Ale já mám bolesti,“ řekla uraženě. „Nemůžete mne v takovém stavu přece propustit z nemocnice.“
„Můžu,“ řekl jsem. „Může pro vás zítra někdo přijet, aby vás odvezl domů?“
„Já nikoho nemám!“ opáčila. Nevím proč mne tahle odpověď vůbec nepřekvapila.
„Dobrá, zajistím vám sanitku. Je ale možné, že budete muset transport zaplatit.“
„Nezaplatím,“ pravila rozhodně. „Přijela jsem sanitkou sem, odjedu sanitkou zase domů. Nač jsem si celý život platila pojistku?“
Bohužel nebylo možné v neděli vyjednávat s pojišťovnou o převzetí nákladů za transport – úředníci mají na rozdíl od nás lékařů volno. Určil jsem tedy termín odjezdu domů na pondělí s tím, že hned ráno se spojí sekretariát s pojišťovnou a zjistí, zda tato převezme náklady za převoz. Za trest jsem musel absolvovat ještě nedělní vizitu, na níž se už ale téměř nemluvilo. Nebylo o čem, paní Říhová byla na mne hodně naštvaná. Pravila pouze, že takové jednání si od lékaře nezasloužila a ani si nedovedla představit, že by se k ní mohl lékař takto surově zachovat. Že očekávala, že jí někdo její stav vysvětlí, ale v tom že se hrozně zklamala. Neodpověděl jsem a opustil jsem její pokoj.
Vlastně jsem měl jít po víkendové službě domů a taky jsem se k tomu chystal. V devět hodin mi ale zazvonil telefon. „Tady je doktor Maier,“ představil se muž na druhé straně. „Já jsem obvodní lékař paní ředitelky Říhové. Jak se jí daří a jaké s ní máte další úmysly?“
„Žádné,“ odpověděl jsem a jen stěží jsem přemáhal své emoce. „Odmítla jakoukoliv léčbu, jak konzervativní, tak i operační. Propustili jsme ji, dnes jede domů.“
„Ne,“ zařval zoufale doktor Maier, až jsem skoro pustil sluchátko. „To se nesmí stát! To nemůžete udělat! Já nenastoupím do práce! Já jsem na neschopence a to má svůj důvod a ten se jmenuje Říhová! Já jsem si nechal operovat kyčel a zapřísáhl jsem se, že nenastoupím do zaměstnání, dokud nebude případ Říhová vyřešen. Ona sedí denně v mé ordinaci. Denně mi nejméně hodinu vypráví, jaké má bolesti v zádech. Denně mi vypráví, jak jí má léčba nepomáhá. Nesmíte ji propustit, prosím vás o to!“
„Ale co s ní mám proboha dělat?“ zaúpěl jsem teď já. „Veškerou léčbu odmítla.“
„Zadržte transport,“ řekl doktor. „Posílám starostu!“ A zavěsil.
Nechápal jsem co má na mysli, ale právě z toho důvodu jsem transport opravdu pozdržel. Starosta se objevil těsně před dvanáctou. K tomu je třeba podotknout, že překonal vzdálenost 190 kilometrů a od mého rozhovoru s obvoďákem uplynuly necelé tři hodiny. A nejenže se objevil, ale měl s sebou i doporučení obvodního lékaře na hospitalizaci. Pro případ, že by paní ředitelka Říhová po prvním rozhovoru s operací nesouhlasila, měli jsme jej přijmout jako pacienta, aby mohl svůj rozhovor s ní opakovat. Doktor Maier byl vynalézavý – zřejmě mu šlo opravdu o život či přinejmenším o existenci.
„Víte, já jsem soused paní ředitelky,“ vyprávěl mi starosta. „Ona za mnou chodí denně a vypráví mi, že ji bolí záda. Jednou jsme zapomněli s manželkou na noc zamknout dům. Probudím se v noci a ona seděla v naší ložnici vedle mé postele. A když jsem otevřel oči, začala mi okamžitě líčit své bolesti. Ona se nesmí vrátit do obce bez operace, věřte mi, to by byl náš konec.“
Podobné příběhy mají happy end. Měl jej i tento. Po hodinovém rozhovoru se starostou souhlasila plačící paní Říhová se zákrokem a podepsala informovaný souhlas k operaci. Starosta byl ale dostatečně nedůvěřivý, aby se přesto nechal přijmout jako pacient – oficiálně pro bolesti zad – a vydržel na oddělení, dokud nebyla paní Říhové převezena na ortopedii a následoval ji až před dveře operačního sálu. Zřejmě jen díky tomu si nedovolila vyskočit z lehátka a se zdůvodněním, že jí nikdo nic nevysvětlil, uprchnout do neznáma. Pochopil jsem, jak velká je autorita komunálního politika v romantickém prostředí jižního Štýrska.
Operace se podařila, paní Říhová byla tak šťastná, že koupila personálu našeho oddělení obrovskou zabijačkovou mísu, šťastný byl starosta i obvodní lékař.
Předpokladem informovaného souhlasu pacienta je dobře mu objasnit pozitiva a rizika plánovaného zákroku. Někdy je to opravdu těžké. Ale s dostatkem trpělivosti a vynalézavosti jakož i spolupráce nemocničního a soukromého zdravotního sektoru se zapojením politiky v pravý okamžik jde opravdu skoro všechno.