Polypragmazie – brát léky nebo nebrat?

Hned na začátek na tuto řečnickou otázku odpovím – brát. To aby nevznikly pochybnosti. To ale… přijde až na konci tohoto článku .Nejsem zastáncem alternativní medicíny, považuji ji do jisté míry za módní trend a pravdou zůstává, že se díky účinnější léčbě především civilizačních chorob prodloužil průměrný věk obyvatelstva za posledních třicet let skoro o patnáct let. Samozřejmě hraje stěžejní roli i invazivní medicína, intervence při srdečním katetru, implantování srdečních chlopní či rozpouštění krevních sraženin při mozkových příhodách. Revolucí byly léky na blokování žaludeční kyseliny (blokátory protonové pumpy) či nové generace léků na léčbu  vysokého tlaku. Odhlédnouc od toho, že celá řada zhoubných nádorů (i když ne všechny) se stala léčitelnou. Medicína prodělala v posledních třiceti letech opravdovou revoluci a v porovnání s dobou mého studia „nezůstal kámen na kameni.“ A to je dobře.

Jenže…

Jenže když se člověk podívá na to, co naši pacienti skutečně berou, udělá se mu jen z toho pohledu občas  špatně od žaludku. Deset i patnáct různých léků, někdy se divím jak to dokážou vůbec zvládnout a PŘESTO přežívat. Často to vypadá jako pokus o otravu, ale člověk, jak mi vysvětlil svého času primář Farkaš „vydrží neskutečně mnoho“.

Samozřejmě se nabízí otázka – „proč“? Tuto otázku si kladu stále od začátku mé medicínské kariéry, protože ji považuji za tu nejdůležitější. I když vyučuji mladé kolegy, zdůrazňuji, že otázka CO? (tedy jaké příznaky pacient má, jaké jsou jeho nálezy atd…) je samozřejmě důležitá, ale je jen základnou pro mnohem důležitější otázku PROČ? (tedy co se za těmi příznaky skrývá).

Proč tedy předpisují lékaři léky nekontrolovaně v obrovských množstvích, přičemž vzájemné reakce těch chemických látek, které pacient bere, se nedokážou ani odhadnout? Existuje program, který při předpisu každého léku oznamuje možné interakce, ale protože pak alarmuje při každém předpisu, není možné ho prakticky používat.

Na jedné straně působí snaha pomoci. Často je to i trochu zoufalá snaha  udělat něco pro své svědomí.Proč jinak by lékaři předepisovali Dimenhydrinat nebo Betahistidin (budu v tomto článku používat pouze názvy látek a ne léků, protože se stejně v naprosté většině jmenují v Česku a Rakousku rozdílně a mohlo by dojít z záměně) na závratě u starých lidí, když vědí, že stejně nepomáhají? Jenže co dělat se stařečkem, který sedí denně v ordinaci a denně si stěžuje, že má závratě? Že jsou dány věkem, že vnitřní ucho, kde je orgán korigující rovnováhu, nefunguje tak, jak by mělo, protože už není dostatečně prokrvené. Že deformované krční obratle tlačí na vertebrální tepnu, která se má starat o prokrvení malého mozku, zodpovědného za vnímání rovnováhy a že brýle,které stařeček nosí, už dávno nejsou up-to date, protože byl u očního lékaře naposledy před deseti lety a stejně má šedý zákal? Samozřejmě by mohla pomoci fyzikální léčba, rehabilitace, aktivní cvičení, jenže to je všechno příliš namáhavé – a námaha začíná už u momentu, kdy by to lékař měl onomu dědovi vysvětlit – už proto, že pacient většinou stejně špatně slyší. Jednodušší je napsat tabletku a doufat v placebový efekt (jak známo,mnoho naprosto neúčinných léků, pomáhá jen prostřednictvím víry, v ně vložené).

Ale dobrá. Našel jsem na oddělení babku, která už jen spala, nic nejedla a byla víceméně odepsaná s diagnózou pokročilá demence. Když jsem se podíval na přijímací protokol, stálo tu ale, že bábina přišla kvůli nevolnosti, zvracení a nemožnosti přijímat potravu. A tak jsem se vydal po stopě, co se vlastně stalo. Za začátek jsem v její medikaci našel celkem sedm  léků,které mohou vyvolávat nevolnost.

Od opiátů, tedy lék proti bolesti, přes teofylin proti dušnosti, pak pantoprazol, tedy lék tlumící tvorbu žaludeční kyseliny a samozřejmě – jak jinak – dvě antidepresiva. Tabletku železa, kterou komicky brala současně s oním pantoprazolem,který spolehlivě bránil její resorpci. Železo se totiž může vstřebávat pouze v přítomnosti žaludeční kyseliny, kterou pantoprazol účinně blokuje. A samozřejmě měla i lék proti demenci ( o jehož účinku se dá úspěšně pochybovat – podle studií sice demenci nevylepší, ale prý ji dokáže zpomalit. Chceme tomu věřit, protože jinak bychom si připadali tváří v tvář nefungujícím mozkům naprosto bezmocní.)

Začal jsem s redukcí léčby.

První na řadě byl theophylin. Babka nikdy nekouřila, nedovedu si představit, že by jí theophylin mohl pomoci (je dokázáno, že tento lék, který se kdysi předepisoval jako hašlerky, dokáže zlepšit plicní funkci jen u pacientů s pokročilou poruchou plicní funkce a k tomu aktivních kuřáků, zato zvyšuje srdeční frekvenci, vyvolává pálení žáhy a onu nevolnost). Nikde nestálo nic o tom, že by měla pacientka žaludeční vředy, takže jsem vysadil pantoprazol. Protože bolesti v jejím spavém stavu nemohla mít, zredukoval jsem opiáty a vysadil jedno z obou antidepresiv i onen lék proti demenci. A samozřejmě jsem jako první vysadil metoclopramid,který dostala od nás kvůli své nevolnosti a který způsobuje jako vedlejší účinek únavu a spavost. A hle, babka se probrala, na druhý den už s velkou chutí snídala – a začala být otravná. Najednou byla strava nechutná, postel nepohodlná, sousedka na vedlejší posteli v noci chrápala a sestřička jí prý nadávala.

A nebylo už těžké zjistit průběh její léčby. Bábina, která žije sama, připadala dětem při jejich zřídkavé návštěvě užvaněná  otravná a hlavně zapomínala. Příbuzní ji tedy dovezli k obvodnímu lékaři a ten ji poslal za psychiatrem. Psychiatr má v praxi denně 60 pacientů. Na rozhovor s pacientkou, která řečnila bez přestávky neměl čas. Předepsal jí tedy Donepezil proti demenci a dvě antidepresiva, jedno ráno a jedno na noc.  Protože tyto léky působí přes látku Serotonin, typickým vedlejším účinkem je nevolnost. Ta většinou časem přejde, ale tolik času bábina nedostala, protože šla na obvodním lékařem a stěžovala si na onu nevolnost. Ten jí předepsal pantoprazol – když berete takové léky, potřebuje váš žaludek ochranu, vysvětlil jí. Že se trávení zablokováním žaludeční kyseliny zhorší, je nabíledni. (Jenže ten, kdo vymyslel, že pantoprazol a léky jemu podobné nejsou léky, ale ochrana žaludku, určitě tráví celý život na pláži na Bahamách, protože touto geniální myšlenkou rozpoutal největší boom v historii farmakologie).

Následkem užívání pantoprazolu bylo další zhoršení trávení ale hlavně pacientka začala být chudokrevná. Už i tak jedla málo a teď ten nový žaludeční lék zablokoval vstřebávání železa. Pan doktor zareagoval, předepsal jí železo v tabletkách. S doporučením brát ho nalačno – tedy společně s oním pantoprazolem, který spolehlivě zaručil, že se železo nemohlo vstřebávat ani z oné tabletky.

Zato dostala pacientka bolesti žaludku. Pan doktor ji poslal na gastroskopii. Ta zůstala bez nálezu, protože se bolesti – zejména ráno – stupňovaly, předepsal jí Metamizol, a když tento nepomáhal, vyměnil ho za opiát hydromorphon – opiáty vyvolávají nevolnost prakticky vždy, protože jednak zpomalují peristaltiku trávicího traktu a zhoršují vyprazdňování žlučových cest.

Někde mezitím se objevil v léčbě babky i theophylin, zřejmě naříkala, že se jí špatně dýchá. A když potom už jen zvracela a nic nejedla a přivezli ji k nám a lékař na příjmu jí logicky předepsal lék proti nevolnosti, tedy metoclopramid, a ten ji dorazil definitivně.

Abych to tedy zkrátil, po vysazení téměř veškeré medikace bábina jedla za čtyři, nadávala za pět a běhala po oddělení jako čečetka. Krevní obraz se jí zlepší určitě spontánně, vídeňský řízek bylo jediné jídlo, které nekritizovala a ten má železa dost. Zda jsem tím udělal radost jejím příbuzným a zejména pak jejímu obvodnímu lékaři, který ji teď bude mít zase pravidelně na návštěvě v ordinaci, to nevím. Ale příčinu jejího stavu se mi podařilo odhalit. V podstatě se jednalo o mírně dementní naprosto zdravou osobu, která byla jen otrávená životu nebezpečnou mixturou léků. Problém nastal, jak tuto diagnózu napsat ve stravitelné podobě do propouštěcí zprávy.

Antidepresiva jsou předepisována doslova po tunách. Když jsem ještě chodil na medicínskou fakultu, znali jsme jen pár léků, které působily na psychiku. Dnes jsou jich desítky či stovky a je to obrovský byznys. Staří lidé mají sklon k depresi. Není divu. Jak prohlásila svého času Katherine Hepburn „Stárnutí není nic pro zbabělce“. A žít déle neznamená být déle mladý ale déle starý. Staří lidé se nejvíc bojí osamělosti (sociální studie ukázaly, že se lidé ve stáří nebojí nejvíc bolestí, či jiných zdravotních problémů, ale samoty). Jejich psychické funkce začínají slábnout, každou chvíli něco bolí, snižuje se mobilita a to vše na optimismu nepřidá a vede k sociální izolaci. Jenže klub důchodců, křížovky, karty, pohyb, koníčky  či čtení knih jsou nepoměrně lepší léčbou než „tabletky na hlavu“. Lidé potřebují s někým MLUVIT- a právě to jim psychiatr ve své přeplněné ambulanci nemůže nabídnout.

Jinou kapitolou jsou inhalátory. Nechápal jsem, proč každý starý člověk má chronickou bronchitidu ( diagnostikovanou plicním specialistou) a má většinou dva, někdy i tři inhalátory. Přece jen menšina z našich babiček kouřila, ne všechny pracovaly se senem, aby si přivodily farmářské plíce. Až jsem se dostal k doporučení společnosti pro plicní choroby. A tam stojí, že pokud má pacient dušnost a není schopen přezkoušení plicní funkce spirometrií (toto vyšetření je skutečně intelektuálně poměrně náročné a staří lidé ho v naprosté většině nezvládají) pak v případě pochybnosti je třeba předepsat inhalátor. Že za tímto doporučením stojí farmakologická loby, není zřejmě třeba pochybovat.

Takže v praxi přijde děda k pulmologovi, naříká, že se mu špatně dýchá. Protože spirometrii nezvládne (nebo se o ni plicař ani nepokusí, což je logické, protože pozná, že nemá šanci a ztratil by drahocennou půlhodinu), dostane inhalátor a jde domů. Zda ho umí použít, to je už jiná historie. (Podle průzkumu používá tyto léky správně méně než 10 procent pacientů a dodal bych k tomu skoro – chválabohu).

Statiny na snižování cholesterolu jsou obrovský kasovní šlágr. Dokonce takový, že byl poprvé  v Rakousku beztrestně porušen patentový zákon (je možné, že to bylo tím, že vlastníkem oné generické firmy byla manželka minstra hospodářství? – prý ne, oba tvrdili že privátní a obchodní věci nesměšují.) Ovšem k takzvané primární prevenci (to znamená snižování cholesterolu, abyste zabránili PRVNÍMU Infarktu, byste museli léčit 123 pacientů pět let a pak bude o jeden infarkt míň. A to za cenu všech, často ne právě nevinných vedlejších účinků. Samozřejmě jinak to vypadá, když je člověk po infarktu, pak se toto číslo mění a klesá pod deset. (Mimochodem ona babička měla samozřejmě Simvastatin taky – a to bez infarktu). Podávat osmdesátiletému člověku lék, který je nebezpečný pro jeho játra i svaly, kterých stejně nemá nazbyt jen proto, aby za dvacet let nedostal infarkt, mi připadá dost přehnané. Vám taky?

Antibiotika bývají podávána taky hodně bezhlavě a hlavně nedostatečně dávkovaná, čímž jsme vyprodukovali už rezistence baktérií, i když jen malá část infekcí antibiotickou léčbu opravdu potřebuje. A některé z nich nepotřebuje nikdo. Orální cefalosporiny s výjimkou cefuroximu se ze žaludku prakticky nevstřebávají – a tedy nic nevyléčí, zato vyvolávají průjmy zahubením střevních bakterií. Jsou tedy jednoznačně škodlivé. Přesto se ani největšímu rakouskému infektologovi profesoru Graningerovi přes několikaletou snahu nepodařilo stáhnout je z oběhu

Léky na odvodnění jsou pak samostatnou kapitolou. Samozřejmě,pokud má člověk srdeční nedostatečnost, tak se to bez nich prostě nedá. Jenže často přijdou pacienti k doktorovi,protože jim otékají nohy. Často proto, že jsou tlustí a že celý den sedí (tedy pohybují se po trojúhelníku, který já nazývám „magickým rakouským trojúhelníkem“ a jeho rohy jsou chladnička, televize a toaleta. Případně dostali léky proti vysokému tlaku obsahující amlodipin, či na cukrovku obsahující pioglitazon a tyto léky otoky tvoří jako vedlejší účinek. Samozřejmě místo, aby byly tyto léky vysazeny, a babička si po obědě na hodinku lehla a vyložila nohy, dostanou pacienti furosemid a jejich ledviny dostanou první pořádnou ránu.

Samozřejmě má tato léková tsunami více důvodů. Jedním z nich je pohodlnost – pacientů i lékařů. I pacienti chtějí mít na všechno zázračnou pilulku, jen aby nemuseli nic měnit na svém způsobu života. A pro lékaře je to nejjednodušší  a bezkonfliktní řešení. Už jste zkoušeli přimět pravidelného návštěvníka hospody k pravidelnému rannímu cvičení, aby si zlepšil funkci šíjových svalů a zmírnil tak své záchvaty závratí a bolestí hlavy? Samozřejmě můžete vysvětlovat pacientovi, že může diabetes či zvýšenou kyselinu močovou ovlivnit dietou. Přeji k tomu hodně štěstí a hlavně trpělivosti. Jednodušší je předepsat metformin nebo alopurinol a doufat, že pacientovi po alopurinolu nesleze z těla kůže ( stává se to ostatně jen zřídka a pokud, patří pak stejně do péče specialisty dermatologa). Samozřejmě, že jsou pacienti, kteří budou trpět dnou i poté, kdy přestali pít pivo, zvýšili denní dávku kávy (ta kyselinu močovou snižuje), nejedí vnitřnosti, zvěřinu ani ryby a hovězí polévku s játrovými knedlíčky na nedělní oběd považují za vyhlášení války a pokus o vraždu ze strany manželky (to je můj případ) a ti pak onen alopurinol brát holt musí, pokud se nechtějí světem belhat s rudofialovým bolícím palcem u nohy. Samozřejmě by možná pomohl přechod na vegetariánství a vzdání se i oné sklenky červeného vína před spaním, jenže odvahu k tak důkladnému přestavění života nemám ani já. Mohl bych se stát protivným dědkem ( i v mém ještě útlém věku) a to by neprospělo nikomu. Většina pacientů, kteří s tímto lékem ale přijdou, má ovšem 130 kilo, refluxní ezofagitidu od nadměrného konzumu piva a dnu sice nikdy neměli, ale při vyšetření krve jim byla zjištěna zvýšená hladina kyseliny močové (aby taky ne!) Zda i oni mají riskovat svou kůži (v pravém slova smyslu) za znormalizování laboratorních hodnot,  je pro mně více než problematické.

Je tu ovšem farmaceutický průmysl. Ten slibuje zázraky. A je ochoten platit. Do reklam, přednášejícím, takzvaným „tvůrcům mínění“ či prostřednictvím bezplatných vzorků. Pamatuji si na doporučení pro lékaře u léku pioglitazonu před několika lety. Při nedostatečně nastavené cukrovce (pozná se to podle takzvaného dlouhodobého cukru – hodnota HbA1c – glykovaný hemoglobin). Cituji „V případě hodnoty HbA1C nad 7,0%  Pioglitazon 15 miligramů, pokud za tři měsíce hodnota ještě stále nad 7 procent, potom 30 miligramů, pokud i pak za další tři měsíce zůstává nad 7 procent, zvýšit na 45 miligramů. Pokud ani pak nenastane žádné zlepšení, je třeba se zeptat pacienta, zda dodržuje dietu.“ Konec citátu.

Myslím, že nepotřebujeme žádný komentář.

Co jsem tedy chtěl tímto článkem říct?

Léky ano, ale s rozumem. Tak jako všechno. Jenže zdravý rozum je v naší konzumní společnosti nedostatkovým zbožím. Ten nenabízí ani farmakologická loby.  A zázračné tabletky na všechny neduhy prostě neexistují. Ani ty homeopatické.