Diffizile znamená latinsky „obtížný“.  A tahle zatracená bakterie dělá svému jménu všechnu čest. Za normálních okolností je to otloukánek, který se mezi střevními baktériemi krčí v koutku a neodvažuje se ani vystrčit nos. Ale pokud někdo (většinou lékař) zaplaví střevo antibiotiky, které většina těch hodných baktérií nepřežije, dostane clostridium svůj životní prostor a je kdykoliv ochotné ho i využít. A je zle. Vzniká situace, která je doslova „na posrání“. Průjmy, které se mohou vyvinout do pseudomembranózního zánětu tlustého střeva až do takzvaného megakolon nebo do sepse, která může pacienta stát i život.

               Máme z té potvory strach, přesněji řečeno, vydobyla si náš respekt. Navíc je nakažlivá, tedy ani ne ona, ale její spory, čili jakási „vajíčka“, která produkuje a která jsou samozřejmě v milionovém množství obsažena v každé stolici pacienta. Navíc jsou tyto spory naprosto resistentní na alkohol, naštěstí ne ale na mýdlo. Čili dokonalá hygiena rukou mýdlem a umývání podlahy, kde se pacient nachází, dokážou nebezpečí pro ostatní lidi v okolí odstranit. Ne ale pro pacienta samotného.

               Clostridiu normální antibiotika neublíží – právě proto se mu tak době daří právě ve střevě, které bylo antibiotiky přejeto. Ale přece se jen na něho něco najde. Dlouhá léta jsme léčili klostridiové infekce Metronidazolem, antibiotikem, které dokáže právě cíleně tohohle škůdce zlikvidovat. Jenže časy se změnily, clostridium si na Metronidazol zvyklo a vyvinulo rezistence. Až třetina bakteriálních kmenů tohoto druhu je už na Metronidazol rezistentní a tak ho tímto antibiotikem nemůžete zničit.

               Proto vydala rakouská infekciologická společnost nové doporučení, kdy se za antibiotikum první volby považuje dříve zálohové antibiotikum Vancomycin. Páni ale jaksi zapomněli své doporučení předat i jiným orgánům než internistům gastroenterologům, kteří mají tyto baktérie ničit. Například lékárnám. Nebo pojišťovnám.

               Oficiální doporučení je dávka Vancomycinu 125 miligramů čtyřikrát denně v kapslích. Zajímavou shodou náhod takové kapsle vůbec neexistují, prostě se nevyrábějí. (Nevím, jak to, že to infekciologové nevědí, ale asi jim to nikdo neřekl. A v laboratoři to s takovou dávkou dobře fungovalo. Existují kapsle 250 miligramů. No dobře, tak holt dostanou pacienti dvojitou dávku – lék se stejně ze střeva nevstřebává, a tedy pacienta neohrožuje a pro tu pitomou baktérií není jedu nikdy dost. V nemocnicích tyto kapsle máme a používáme je. Problém nastane v okamžiku, kdy by pacient měl lék brát doma. V lékárnách totiž není dostupný. V seznamu léků je v takzvaném „no boxu“, označeném výhružnou černou barvou, což už samo o sobě znamená, že nikdo a zejména pojišťovna nebude mít ani nejmenší radost, pokud by lékaře napadlo provést něco tak šíleného, jako například předepsat tento lék. Ovšem držet už víceméně zdravé lidi v nemocnici 14 dní (tak dlouho totiž trvá předepsaná léčba) jen aby polykali tabletky, které jinak mimo nemocnici nedostanou, mi připadá dost šílené. Politikům a ekonomům kupodivu ne, i když se tím náklady na léčbu několikrát znásobí.

               Přijali jsme pacienta s těžkou vaskulitidou, tedy zánětem malých cév s krvácením do kůže. Poměrně rychle jsem zjistil, že je to následek nedávno zahájené léčba Metronidazolem. Důvodem léčby bylo samozřejmě Clostridium diffizile, které se rozmnožilo v důsledku nekonečné antibiotické léčby. Pacient má samozřejmě sto dvacet kilo, je diabetik, hypertonik, sotva se může pohybovat, má bércové vředy a v nich zlatého stafylokoka. Ten název zní hezky, o tohle zlato ale není co stát – je to otravná baktérie, která dokáže vyvinout rezistence na kdejaké antibiotikum, až dostane hrdý název MRSA (meticilin rezistentní stafylokokus aureus) což znamená, že je už prakticky nezničitelná. Tuto baktérii pacient na kůži měl a nějací naivní lékaři se ho snažili dlouhé týdny bez úspěchu zničit. Nepovedlo se. Zato úspěšně zničili baktérie ve střevě pacienta a dali prostor k rozmnožení clostridia.

               Pacienta jsme přijali a léčbu změnili na Vancomycin. Průjmy poměrně rychle přestaly, milé clostridium se pod palbou dvojitých dávek pro něho zatím neznámého antibiotika stáhlo do defenzívy. Vaskulitídu se nám podařilo rychle vyléčit kortisonem. Pacientovi se zhoršila výrazně jeho ledvinná nedostatečnost, což jsme přikládali oné vaskulitidě, která ledviny ráda napadá, než jsem se ultrazvukem podíval na jeho břicho a zjistil, že se pacient nachází ve vysokém stupni těhotenství – z močového měchýře jsme vypustili jeden a půl litru moči (zase jednou ta zatracená prostata) a když moč mohla odtékat, zlepšila se i ledvinná funkce. Po týdnu jsme byli s léčbou vlastně hotoví, pacientovi se dařilo tak dobře, jak už dávno ne, nacházel se ale díky svému MRSA v izolaci a chtěl domů. My jsme taky chtěli, aby šel domů a nakonec po delším rozhovoru si to začala přát i jeho rodina. Jediné, co chybělo, byly laboratorní výsledky z onoho dne, protože to naše laboratoř k času vizity nestihla, ale když je pacientovi dobře, nemá teplotu, žádné bolesti, žádné známky průjmu či vaskulitidy a ledvinná funkce se poslední tři dny den ode dne lepšila, co by se ještě mohlo stát, že? Jenže…

               Pacient měl brát ještě týden Vancomycin, aby jeho clostridium úředně vyhlášené za zabité, zase neožilo. Ale jak na to?

               Protože jsem věděl, že jsou s lékem problémy – odkdy jsem ho předepsal otci jednoho z našich obvodních lékařů a ani on se k Vancomycinu nedokázal dostat – nechal jsem přes naši ústavní lékárnu obvolat soukromé lékárny v širokém okolí. Jedna z nich s kouzelným jménem „Lékárna svatého Antonína“ prohlásila, že je ochotna lék opatřit, ovšem bude to trvat týden, než ho dostane. Protože měl pacient brát Vancomycin právě onen jeden týden, byl tento návrh ne právě uspokojující. Napadlo mě, že bychom mohli pacientovi dát jedno balení domů – stejně by ho u nás spotřeboval, čili nevzniknou žádné dodatečné náklady a on bude doma a všichni budou šťastní. Na to ovšem potřebuji svolení šéfa. Našel jsem ho a přednesl mu svůj návrh. Znejistěl, namítl, že to balení stojí okolo 400 euro (stálo přesně 376 Euro) a že se musí zeptat ekonomické ředitelky. Ta dostala při představě, že by nemocnici opustilo balení léku v takové ceně hysterický záchvat a co nejpřísněji takový postup zakázala. Argumentace, že pacient ty léky stejně spotřebuje, i když bude ještě týden u nás zabírat zbytečně lůžko a ohrožovat ostatní pacienty svým speciálním zlatým stafylokokem, vůbec nezabrala. Tudy cesta nevedla.

               Napadlo mě jiné řešení. Kdybychom pacientovi lék jen půjčili a jeho žena pak po týdnu vybrala ono balení u svatého Antoníčka a přinesla nám ho do nemocnice, byly by finanční ztráty vyrovnány. Řešení se zdálo být schůdné, bylo ovšem třeba vystavit recept, aby mohl svatý Antonín lék objednat. Samozřejmě, že předpis takového nebezpečného léku, nacházejícího se v černé schránce zvané „no box“ musí schválit lékař pojišťovny, zvaný v Rakousku Šéfarzt. (Proč se tak jmenuje, nikdo neví, protože ničemu nešéfuje, možná je to jen pro zmírnění frustrace lékařů, kteří se místo starosti o pacienty stali úředníky). Odeslali jsme žádost o povolení léku a během půl hodiny přišlo zamítnutí. Prý se nejedná o finančně nejvýhodnější lék ve své skupině. Vancomycin je ve své skupině úplně sám, proto jsem chtěl vědět, který lék má Šéfarzt na mysli. Zavolal jsem na pojišťovnu a dozvěděl jsem, se, že lékaři mají sezení a nesmí být při něm vyrušováni. Začal jsem být nervózní, začínal tlačit čas. Byl pátek (podobné situace vznikají vždy výhradně jen v pátek) a skoro dvě odpoledne, přičemž lékaři pojišťovny na rozdíl od nás dodržují přísně pracovní dobu a po třetí hodině už nejsou dosažitelní. Navíc bylo třeba nadiktovat propouštěcí zprávu pacientovi, kterou měla ještě napsat naše písařka, která rovněž přesně dodržuje pracovní dobu a proto po půl třetí už raději psaní nových zpráv ani nezačíná. To tedy byla priorita. Rozhodl jsem se pro nejistou investici a nadiktoval jsem celou komplikovanou propouštěcí zprávu, aniž jsem věděl, zda se k Vancomycinu vůbec dostanu a budu moci pacienta propustit. Zpráva byla nadiktována ve 14:20 hodin, čili existovala reálná šance, že bude i napsána. Potom jsem znovu zavolal na pojišťovnu a kupodivu mě na první pokus spojili se správným šéfarztem. Ten mě poučil, že jsem nezvolil nejlevnější Vancomycin, který je na trhu. Namítl jsem, že na trhu není vůbec žádný Vancomycin. Uznal, že mám pravdu, ale že je možno požádat celkem o dva druhy, které se mohou z Německa objednat. Namítl jsem, že ty sice v počítači mám, ale ani u jednoho není uvedena cena. Poučil mě, že je to tak správně, protože nejsou oficiálně na trhu. Chtěl jsem tedy vědět, jak mám vědět, který z těchto dvou alternativ je levnější. Řekl, že to samozřejmě vědět nemůžu, on to ale ví. A pak –  podržte se – mi tu informaci dokonce i prozradil. Cítil jsem, že se blíží vítězství. Poslal jsem žádost o povolení onoho levnějšího Vancomycinu a do deseti minut přišlo povolení. Vytiskl jsem recept. Zjistil jsem, že propouštěcí zpráva je napsaná. Právě jsem kontroloval text, abych ho opatřil mým podpisem a pacient mohl opustit nemocnici.

               A tehdy dorazily ony chybějící laboratorní výsledky. Zánětlivé parametry pacienta se během jediného dne zdesetinásobily. Někde u něho vypukla nová infekce. Bylo jasné, že už ve zbývajících deseti minutách pracovní doby sotva zjistím, kde to je, ale že ho v takovém stavu nemůžu propustit domů. Zavolal jsem sestry a řekl jsem jim, že se propouštění ruší…

               Moje snacha mi k vánocům darovala sklenici na víno se třemi odměrkami. Nízko u dna sklenice je „good day“, zhruba v polovině je „bad day“ a zcela nahoře je odměrka pro „don´t ask“. Po návratu domů jsem si nalil sklenici plnou.

               Mimochodem – pokud selže i léčba Vancomycinem, provádí se jako poslední možnost léčby klostridiové kolitidy transplantace stolice. Od zdravých „dárců“ se získá „zdravá“ stolice, namíchá se z ní kaše, naředí se vodou, pak se udělá kolonoskopie a přes kanál přístroje se tento mix stolice zdravých dárců instaluje. S tímto obrazem před očima jsem svou sklenici vypil. Na ex.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.