Každý ministr zdravotnictví a každá vláda se hlásí k preventivní medicíně. Prevencí se dá hodně zachránit, jeden gram prevence je lepší než kilo léků. V Číně údajně dostává lékař zaplaceno za své pacienty, jen dokud jsou zdraví, jakmile onemocní, už jim za ně nikdo neplatí.

To je všechno pěkné, ovšem důležité je, jak se ta prevence dělá a co má za svůj cíl. Nedávno vybuchla bomba v podobě dánské studie, která porovnávala lidi, kteří chodili na pravidelné preventivní prohlídky a ty, kteří to nedělali. Vědci s úžasem zjistili, že mezi oběma skupinami neexistuje žádný rozdíl, co se týká úmrtnosti a vážných chorob, které vyžadují hospitalizaci v nemocnici. Co teď? Je všechna prevence zbytečná? Je to jen bublina? Odpůrci hned zajásali. Je to jasné, všechno je to jen kšeft, lékaři potřebují pacienty, aby mohli kasírovat, farmaceutické firmy potřebují klienty, kteří polykají léky ne proto, že jsou nemocní, ale proto – ABY NEBYLI NEMOCNÍ. Výsledky jsou žalostné, aspoň ve výsledcích oné dánské studie.

Jsou tedy preventivní prohlídky pro kočku? Podívejme se na ně v detailu a posuďme sami.

Samozřejmě budu hovořit o rakouské situaci a budu rád, když se touto cestou dozvím, jak to funguje/nefunguje v Česku.

V rámci takové prohlídky se pacient zváží a změří a určí se jeho takzvaný Body mass index (Kilogramy na vypočítaný metr čtvereční tělesného povrchu), což má stanovit jeho ideální váhu. Tento index by se měl pohybovat mezi 20 – 25, to je tedy ideální váha nebo tak aspoň byla lékařskou veřejností před mnoha lety určena. Mezitím ale víme, že u lidí nad padesát let (některé statistiky uvádějí dokonce už od čtyřiceti – mají nejlepší přežívání lidé s indexem 26 – 29, tedy s mírnou nadváhou) Obézní už jsou na tom zase hůř, ale lépe, než podvyživení, tedy ti s indexem pod 20 (to je tělesná váha, po níž touží všechny modelky a děvčata, která se jimi touží stát).

Pak člověku změří tlak – to je jako jednorázové opatření dost naivní, protože tlak změřený u lékaře většinou nesouhlasí s hodnotami nemařenými doma – prostě když vidíte člověka v bílém plášti vyzbrojeného injekční stříkačkou a připraveného vám předepsat nějaký jed, tlak stoupá.

Následně se vás doktor zeptá, zda kouříte a řekne, že byste to neměli dělat. Účinek takového opatření je skoro nulový.

A poté přijde vyšetření krve, od něhož pacienti očekávají zázraky a zprávu, že jsou a zůstanou zdraví. Vždy, když ke mně přijde nějaký těžce nemocný, často argumentuje, že byl přednedávnem na preventivní prohlídce a tam bylo všechno v pořádku.

Při této krevní prohlídce se totiž zjišťuje v podstatě jediná hodnota a to je cholesterol. U žen se navíc kontroluje krevní obraz – přece jen v rámci menstruace ztrácejí víc krve – jaký to ale má význam v prevenci, to jsem zatím nepochopil – i když jsou chudokrevné, menstruují dále. Chudokrevný muž pak nikoho nezajímá, i když právě u něj by byla chudokrevnost varovná, on přirozenou cestou krev neztrácí. Ale neptejme se po logice.  Je to cholesterol, kdo byl vyhlášen za nepřítele civilizace číslo jedna a každý se snaží ho nemít. Což naprostá hloupost. Cholesterol tělo potřebuje – je to základní kámen všech buněčných membrán a po každém tělesném tréninku ho tělo spotřebuje obrovské množství na obnovu poškozených svalových buněk.

Proč se tedy právě cholesterol dostal do zorného pole preventivní medicíny? To se dá lehce vysvětlit. Léky na snížení jeho hladiny jsou jedním z největších byznysů v medicíně – farmakologické firmy vydělají na takzvaných statinech, jak se tyto léky jmenují, miliony a na celém světě určitě miliardy. A člověk se nemusí omezovat v jídle, nemusí sportovat či dělat jiné namáhavé a nepopulární věci. Spolkne ráno nebo večer (v podstatě je úplně jedno kdy) jednu tabletku a má pocit, že pro své zdraví něco rozhodujícího udělal. Výsledek se dá lehce měřit v krevním odběru a člověk může dál kouřit a jíst, jak se mu zachtělo s pocitem, že je chráněn. Což je samozřejmě naprostá hloupost. Když pomineme skutečnost, že statiny mají hromadu vedlejších účinků, cholesterol nehraje ve vývoji koronární srdeční choroby ani zdaleka rozhodující úlohu. Zastavíme se u této věci trošku déle.

Nejprve tedy k těm vedlejším účinkům. Především statiny blokují tvorbu cholesterolu v játrech – logicky tím zasahují do jaterního metabolismu a játra jsou komplikovaný a komplexní systém, obrovská továrna na výrobu nejrůznějších bílkovin a enzymů, zásah do tak citlivého prostředí má neodhadnutelné následky. Zvýšení jaterních testů a tedy upozornění, že v těch játrech něco nefunguje úplně dobře, se vyskytuje u značné části lidí, kteří statiny berou. Dále, jak už jsem psal, cholesterol je důležitý na obnovu poškozených především svalových buněk. Statin jednak působí v mitochondriích (to jsou chemické továrničky v každé jednotlivé buňce) ale snížením cholesterolu vytvářejí léky pro tělo pocit relativního nedostatku cholesterolu, což se projevuje v poruše svalové činnosti – vznikají takzvané myopatie, při sportovním zatížení může dojít k rupturám svalů, pokud neinformovaný člověk k statinům bere i určitá antibiotika (takzvané makrolidy či léky proti houbovým infekcím – může dojít k rozpadu svalu a čili rabdomyolýze s následným selháním ledvin – byly popsány i smrtelné případy. To všechno jen aby se snížila hladiny cholesterolu v krvi a člověk měl dobrý pocit.

Studie ukázaly, že v takzvané primární profylaxi – tedy v prevenci prvního infarktu u lidí, kteří ještě žádný neměli, by se muselo léčit 123 pacientů po dobu 5 let, aby se zabránilo jednomu jedinému infarktu. Za cenu všech výše popsaných vedlejších účinků. Jinak to vypadá u lidí, kteří už koronární chorobu srdce, sklerózu dolních končetin či arterií zodpovědných za krevní zásobení mozku mají – tam se ono číslo podstatně snižuje, a tam mají statiny opravdu své místo v léčbě. Ne ale v prevenci!

Pro vznik srdečního infarktu existuje totiž celkem pět známých rizikových faktorů (bylo diskutováno mnoho dalších, ty se ale nedokázaly prosadit – tedy nedokázalo se, že by měly opravdu nějaký vliv). Tři z těchto pěti jsou pravdu závažné, dva méně. Ty tři, které vaše srdce opravdu ohrožují, jsou následovné:

1)      dědičné zatížení. Pokud měl pokrevní příbuzný prvního stupně (otec, matka, bratr, sestra) infarkt, pak jste opravdu ohroženi i vy. Sklon k tomu se dědí a tato dědičnost se odstranit nedá. Musíte tedy pracovat na oněch dalších rizicích.

2)      Kouření. Nikotin, ale především kysličník uhelnatý, který kuřáci vdechují, poškozuje cévy opravdu masivně. Ve vnitřní výstelce cév dochází k malým prasklinkám, které jsou tělem zamazávány právě oním cholesterolem. Kuřáci mají – pokud vůbec – strach z rakoviny plic. Oprávněně. 90 procent lidí s rakovinou plic kouří nebo dlouhodobě kouřili. Mnohem víc poživatelů nikotinu ale zemře na komplikace celkové aterosklerózy, která se vyvíjí u kuřáků nepoměrně rychleji, zejména pokud trpí na nějaké jiné onemocnění. Například člověk s revmatoidní artritidou má jako kuřák statisticky dokázané 26 krát větší nebezpečí dostat srdeční infarkt, než nekuřák (Diabetes zvyšuje toto riziko například jen třikrát). Pokud se jedná o mladou ženu, která k tomu ještě polyká antikoncepci, podporující vznik krevních sraženin, je vytvořena skutečně výbušná kombinace, která může být smrtelná i v mladém věku – zažil jsem už infarkt s reanimací i u 36leté ženy s těmito rizikovými faktory (tedy cigarety a antikoncepční pilulky). Ženy jsou jinak chráněny hormony estrogeny, které brání vzniku aterosklerózy – příroda není hloupá a ví, že dítko potřebuje matku (že potřebuje i otce, nějak přehlédla). Jestliže je tedy žena schopna mít děti zhruba do čtyřiceti let a dítě je přírodou považované za schopné samostatné existence v patnácti, je žena svými estrogeny chráněna hodně přes padesátku – infarkty u mladších žen jsou raritou. Pokud ovšem nekouří, nikotin tuto aktivitu estrogenů blokuje

3)      Třetím významným rizikovým faktorem je pak cukrovka. Diabetes platí za největší nebezpečí, i proto, že cukrovka takzvaného druhého typu zůstane dlouho neobjevená, jelikož nezpůsobuje žádné problémy. Cévy ale už mezitím kornatí. Většina diabetiků – takzvaný typ II, jakou obézní lidé. Proto je kontrola tělesné hmotnosti mnohem důležitější, než polykání prášků. V programu preventivního vyšetření je stanovení cukru nalačno, které ale nemusí poruchu glukózového metabolismu objevit. Už proto, že se chytrý pacient den před vyšetřením vyvaruje obvyklých „hříchů“. Cukrovka se dá mnohem lépe zjistit prostřednictvím měření glykosylovaného hemoglobinu (to je podíl krevního barviva, na něž je navázán krevní cukr – protože červená krvinka žije v průměru tři měsíce, dá se tak zjistit stav glukózového metabolismu v těle za poslední tři měsíce). Tuto hodnotu ale pojišťovna v rámci preventivního vyšetření neplatí.

4)      A teď jsme u těch o něco méně závažných rizik. Čtvrtým v pořadí je vysoký tlak. Sklon k němu je též často vrozený, 90 procent hypertoniků má tento sklon v rodině – ale právě tito se dají poměrně dobře léčit. Normalizování krevního tlaku (což ovšem vyžaduje pravidelné kontroly měřením) je velmi důležité. Zjednodušeně řečeno, ten horní tlak ohrožuje člověka mozkovou příhodou, ten dolní svědčí o přeplněných cévách solí a vodou a ohrožuje srdce infarktem. Tlak se při preventivním vyšetření měří, ovšem jedna hodnota toho příliš mnoho nenapoví. Zejména proto, že pacient je při návštěvě lékaře vzrušený zhruba stejně, jako by se před ním tyčila syčící kobra – jeho krevní tlak je proto většinou podstatně vyšší než doma. Mnohem lepší je, pokud si pacient tlak měří sám, ovšem koho k tomu přimějete? Na diagnózu vysokého tlaku je v současnosti doporučeno automatické měření v průběhu 24 hodin, které je nejen spolehlivější (pacienta měření natolik překvapí, že se nemá čas vzrušit a navíc se ukáže průběh hodnot během celého dne i noci).

5)      A jako poslední z rizikových faktorů platí onen už vzpomenutý cholesterol. Je ze všech rizikových faktorů nejslabší –  s výjimkou lid, kteří trpí na takzvanou familiární hypercholesterinémií. Některé její typy vyvolávají opravdu infarkty už v mladém věku. Jenže tito lidé mají automaticky onen rizikový faktor číslo jedna, tedy genetické zatížení a infarkty v rodině – a ti by měli být skutečně léčeni. Pokud ovšem váš otec, maminka a eventuálně i babička či dokonce dědeček nikdy s e srdcem nic neměli a vy máte zvýšený cholesterol, dejte ruce pryč od léků, i kdyby vám je doktor vnucoval co nejvehementněji. Já bych v tomto případě radil lékaře vyměnit, ještě než vás otráví. Já se osobně takovému pacientovi podívám ultrazvukem na jeho karotidy tedy arterie vedoucí krev k mozku. Ty jsou dobře ultrazvukem dostupné a dá se měřit, zda je jejich vnitřní vrstva zhrubělá, zda se tvoří měkké (cholesterolové) či tvrdé (zvápenatěné) usazeniny v cévní stěně a pak je skutečně možno o podání oněch statinů diskutovat. Problém je v tom, že toto vyšetření už v programu preventivní medicíny není (zřejmě proto, že by spotřebu statinů dramaticky zredukovalo). Lékař se smlouvou s pojišťovnou propašuje toto vyšetření do svého programu a nechá si je od pojišťovny zaplatit. Já jako takzvaný „wahlarzt“ – o systému lékařského zajištění v Rakousku jsem už psal – musím ten výkon pacientovi darovat – pokud bych si ho nechal zaplatit, už ho nikdy neuvidím.

Všeobecně ovšem platí, že pravidelný pohyb a normální strava je mnohem lepší než polykání jedovatých léků. Ovšem kdo se už k tomu přinutí?

Mimochodem, součástí preventivní prohlídky je i několikastránkový formulář, týkající se konzumace alkoholu. Proč je několikastránkový, jsem nepochopil, protože podle něj v podstatě platí, piješ nebo nepiješ. Kolik, to je nezajímavé a závěrečná rada zní – nechej toho. A to i když sklenička vína patří k nejvyváženější dietě – takzvané středomořské a Italové a Francouzi mají jen polovinu srdečních infarktů v porovnání se Skandinávci. Možná je to jen tím, že žijí pomaleji, jedí dvě hodiny a nenechají se stresovat, ovšem očividně to víno, které k jídlu pijí, nemá negativní důsledky na jejich zdraví. (Domněnka, že za zvýšený počet infarktů na severu Evropy může nedostatek vitamínu D, nejnovější studie údajně vyvrátila) Nedávno zveřejněná anglická studie sice tvrdí, že víno a to ani to červené, žádný pozitivní efekt na kornatění cév nemá, ale věřte už Angličanům. Ti se ve víně vyznali vždycky jako koza v petrželi. Pokud pijí to jejich, anglické…

Základní myšlenkou preventivního programu je samozřejmě přesvědčit kuřáka, aby přestal kouřit, tlustého aby se přestal přejídat a začal pochybovat a člověka s vysokým tlakem, aby bral tabletky a koupil si přístroj na měření krevního tlaku (a aby ho samozřejmě i používal, mám nemálo pacientů, kteří si přístroj na mé doporučení sice koupili, ale ho nepoužívají – i ze strachu, že by naměřená hodnota mohla být zvýšená, ale většinou jen z pohodlnosti.

Abych doplnil, co se všechno vyšetřuje, u lidí po padesátce i jeden vzorek stolice, zda v ní nejsou stopy krve, vyšetření, které já považuji za nejsmysluplnější z celého toho programu, pokud se tam ale krev najde, pak jde o tom přimět pacienta, aby si nechal udělat kolonoskopii, tedy endoskopické vyšetření tlustého střeva. I když slibuji modré z nebe a propofol jako narkózu při které má většina lidí krásné a často dokonce erotické sny, nedaří se mi přesvědčit všechny, aby se tomuto vyšetření podrobili. V podstatě by se měl ale tomuto vyšetření podrobit každý člověk nad padesát let, citlivost onoho vzorku stolice je jen okolo třiceti procent, to znamená, že sedmdesát procent lidí se střevními polypy (které jsou předchůdci rakoviny) mají vzorek stolice na krev negativní. Polypy předcházejí vzniku střevní rakoviny vždy, než se zvrhnou v zhoubný nádor, potřebují zhruba deset let. Pokud se je podaří při onom vyšetření odstranit, je nebezpečí zažehnáno – kolposkopií se dá zabránit 95 procentům rakovin tlustého střeva. Že to není celých sto procent, to leží zejména v záludných polypech na pravé straně tlustého střeva – takzvaný seratovaných, které jsou dost těžko zjistitelné a často se rafinovaně skrývají pod nánosem hlenu nebo zbytků stolice.

U žen se od určitého věku provádí mamografie, čili vyšetření prsu na rakovinu. Hned na obranu mužů uvádím, že toto nepříjemné vyšetření vymyslela žena! V poslední době je i potřeba tohoto vyšetření hodně zpochybňována. Studie dokázaly, že ženy, které se tomuto vyšetření podrobují, nemají delší přežívání než ty, které k němu nechodí. Na druhé straně se musí podrobit řadě vyšetření v případě, kdy mamografie něco zjistí – většinou jsou to nezhoubné útvary jako podnětlivé změny či uzlíky vazivové tkáně. Ten neexistující rozdíl může ležet v úspěších, které léčba rakoviny prsu v posledních desetiletích zaznamenala – naprostí většina žen s rakovinou prsu ( okolo 90 procent) se uzdraví. Rozhodující přitom není velikost nádoru v době jeho zjištění (samozřejmě při obrovských rozpadlých nádorech je to něco jiného, ale to je i jiná kapitola) ale jejich typ. Prsní nádory totiž mohou být závislé na estrogenech, progesteronu nebo takzvaném herceptinu, ty první dva jsou hormony, které žena vytváří a díky nim nádor roste. Díky lékům, které dokážou zablokovat přístup těchto hormonů k nádoru, tento nádor odumře nebo se aspoň výrazně zvětší – 80 procent rakovin prsu se dnes operuje konzervativně, tedy se zachováním prsu, obrovské deformující operace jsou jen výjimkou a patří spíše do historie. Obecně platí, že nejlepší karty mají ženy, jejichž nádor je pozitivní na estrogeny, pak následuje progesteron a poté s odstupem herceptin. Nádory, které nereagují ani na jednu z těchto látek mají špatnou prognózu bez ohledu na svou velikost. Mamografie – tedy rentgenové vyšetření prsu znamená ovšem i určitou dávku záření a tím vznikla i hypotéza, zda opakovaná vyšetření prsu nemohou dokonce potencovat vznik rakoviny mléčné žlázy. Zdá se ovšem, že samovyšetřování – tedy pravidelné prohmatání celého prsu, které provádí žena sama ( nebo gynekolog) je stejně úspěšné jako ona mamografie.

Spíš je problém, že většina žen si prsy neprohmatává a na mamografii nejde. V Rakousku vymysleli tedy systém, který opět dokazuje, že dobře myšlené je pravým opakem dobrého. Jestliže předtím na vyšetření chodily ženy, které se o sebe staraly a vyhledávaly kontakt na gynekologa samy, teď jsou k vyšetření pozývány. Vyšetřovány jsou pak jen ty, které přijdou s tímto úředním papírem. Čili ty, které by se vyšetřit chtěly nechat, jsou poslány domů, pokud tento papír nemají, ty které dostanou takovou obsílku domů, k doktorovi stejně většinou nejdou.

Já osobně bych do programu preventivních vyšetření zahrnul vyšetření funkce štítné žlázy. Byla by to jen jedna laboratorní hodnota – takzvaný thyreoidu stimulující hormon (TSH). Od zavedení jodizované soli se sice masivně omezil vznik volete (strumy) a rakovin štítné žlázy (a o to šlo) zato výrazně narostl počet takzvaných autoimunních zánětů štítné žlázy nazvaných po japonském lékaři Hašimotovi. A snížená funkce štítné žlázy, která je s touto chorobou spojena, působí sklerózu stejně rychle či dokonce rychleji než cukrovka. A léčba je velmi jednoduchá, prostě substituce chybějících hormonů.

Abychom si rozuměli. Považuji samozřejmě prevenci za mnohem důležitější než léčbu. Dokonce jsou v Rakousku i sympatické tendence, kdy například pojišťovna pro podnikatele (SVA) dává svým pacientům 10 procentní slevy na jejich měsíční poplatky, pokud na preventivní prohlídky chodí a hlavně POKUD DOSÁHNOU TAM DOMLUVENÉ CÍLE! V dnešní společnost se dají lidé motivovat skutečně jen finančně. Někomu vyhrožovat smrtí, to vzbudí jen shovívavý úsměv. Proč by měla mladá dáma dostat plicní embolii jenom proto, že kouří a bere antikoncepci? Vždyť to přece dělají všechna děvčata z její školy! Proč by to mělo tedy potrefit právě ji? Nabídněte ale někomu deset procent slevu z jeho poplatků pro pojišťovnu a je to hned něco úplně jiného! To funguje!

Ostatně Švýcaři mají zajímavý model zubního lékařství. Pojišťovna hradí plně preventivní vyšetření, i tzv. pečetění zubů jako ochranu proti zubnímu kazu (které není levné), neplatí ale žádné reparativní zákroky – a ty jsou pekelně drahé. Věřte či nevěřte, ale kvalita švýcarských zubů se tím zlepšila. V Rakousku nejsou preventivní vyšetření u zubaře hrazena (ani ono pečetění), zato dostanete až 10 procent!!! z reparativních zákroků (které jsou jen o něco málo levnější než ve Švýcarsku – ne nadarmo si spousta Rakušáků nechává opravovat zuby v Maďarsku, na Slovensku ale i v Česku.

Bohužel ve mně přetrvává onen už vzpomenutý neodbytný pocit, že v případě oněch preventivních vyšetření, je dobře myšleno pravým opakem dobrého. A stále znova si musím vyslechnout u lidí, u kterých zjistíme rakovinu, revmatické onemocnění nebo i koronární chorobu srdce – „ALE VŽDYŤ JÁ JSEM BYL U PREVENTIVNÍ PROHLÍDKY A TAM BYLO VŠECHNO V POŘÁDKU.“

Ona vzpomenutá dánská studie princip preventivních prohlídek vážně zpochybnila. Možná skutečně stačí, když lidé jdou k doktorovi hned, když se necítí úplně dobře. Problém je v tom, aby vůbec přišli. Na tom ale preventivní program nic nezmění. Ti co nepřijdou k preventivním prohlídkám, se nezdvihnou z hospody ani poté, co je začne tlačit na hrudníku a musí běhat kvůli své cukrovce, o které nechtějí vědět, na záchod každých deset minut.

Důležité je ovšem to, aby se lékaři nesnažili vyrábět pacienty ze zdravých lidí, jen aby si získali nové „zákazníky.“ Dokud funguje zdravý rozum, funguje v podstatě všechno.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.