Month: February 2016

Bariatrické operace – medicína nebo obchod?

 

Možná se ptám tak provokativně proto, že jsem jeden z těch, kteří musí řešit komplikace,  těmito operacemi způsobené. A těch není málo.

Bariatrie je chirurgický obor, orientovaný na snižování tělesné hmotnosti, jsou to tedy operace na trávicím traktu, které mají odstranit obezitu a s ní spojené komplikace jako jsou diabetes, spánkové apnoe, vysoký tlak atd. atd.

Jak víme, obezita byla definována jako nemoc, dokonce nemoc civilizační a jako taková by měla být léčena. Kdo si ještě pamatuje duo Šimka a Grossmana ví, že radili hodně jíst a hodně spát, aby mělo tělo sílu se obezitě bránit. Zřejmě to není nejlepší cesta, chci ale psát o jiné, kterou nepovažuji za o mnoho lepší. A ta se stále masověji provozuje.

Samozřejmě, že je obezita masovým společenským i zdravotním problémem a dosahuje přímo epidemických rozměrů. Nicméně se prakticky nic nepodniká k jejímu předcházení. Dovede si někdo představit, že by se v televizi zakázala reklama na Mc Donalda nebo coca colu? I když na druhé straně – když bylo možné zakázat reklamy na cigarety, zřejmě by to šlo. Ale k tomu není politická vůle. Jde o trh a obrat a potraviny jsou obrovský artikl. Hamburgery, hranolky atd, –  všechno je vyráběno s obrovským množstvím tuku, aby zintenzivnilo chuť produktu, protože tuk je nosič chuti. Čím je ho víc, tím je chuť výraznější a tím spíše vznikne na jídle závislost. O kvantech cukru v caca cole či v ledovém čaji raději ani nemluvit.

Do zemědělství proudí z Bruselu dotace, aby mohly potravinové řetězce nakupovat od pěstitelů produkty za nesmyslně nízké výkupní ceny a i po přidání své marže, která se pohybuje v řádu desítek až stovek procent, jsou tyto ceny v obchodech stále ještě přijatelné. Jinými slovy, v obchodě jsou potraviny relativně levné, aby vydělali prodejci a tuto nízkou cenu vyrovnáváme z naších daní,které se pak použijí na příslušné dotace. Ceny potravin jsou tedy zdeformované a jsou orientované jen na to, aby podpořily masový konzum. Následkem tohoto konzumu je pak chorobná obezita.

Takže sice nenabízíme nic, čím by se obezitě dalo zabránit, zato ale nabízíme zázračné operace,které mají postižené jedince vyléčit. A je spousta takových, kteří si myslí, že tím skutečně svůj problém vyřeší. Když si jídlo nedokážou odpustit, pak je má zachránit operace žaludku. A berou na sebe všechna rizika, která jsou s tímto zákrokem, prováděném na víceméně zdravých lidech, spojena.

Bezprostřední postoperativní úmrtnost je sice jen okolo 0,5 procenta, zato chorobnost, tedy komplikacemi těchto zákroků způsobené choroby postihují až třicet procent operovaných. Neznám operační zákrok, který by se prováděl, když dokáže v třiceti procentech vyvolat vážné zdravotní problémy.

V České republice se provádí zhruba 1000 operací ročně, v Rakousku(počtem obyvatel menším než Česko) je to 2500. v USA mnohem víc – jen ve státě Michigan bylo v letech 2006 – 2011 operováno 25 000 lidí. Při přepočtu na počet obyvatel (Michigan má bezmála stejný počet obyvatel jako Česká republika) to znamená, že byl během těchto pěti let operován každý 400-tý občan státu Michigan.

V posledních měsících jsem konfrontován stále častěji s lidmi, kteří k nám přicházejí s komplikacemi po těchto zákrocích. Chirurgy už nezajímají, i když se v každé směrnici se zdůrazňuje, že nejdůležitější je právě další postoperativní péče. Právě teď máme na oddělení 23-letého pacienta s obrovským abscesem v játrech (je na nás hodně zlý, že ho nedokážeme rychle uzdravit, o chirurgovi, který mu ten absces způsobil, ale hlásá jen to nejlepší). Před nedávnem nám umřel 56letý muž po takové operaci na podvýživu – ztratil za rok a půl 80 kilo své hmotnosti a zemřel s 50 kily na těžký nedostatek vitamínů, bílkovin a sepsi – tedy neléčitelný generalizovaný zánět. Jeho tělo nemělo sílu se bránit v podstatě banální infekci. Syn sestřenice naší sestřičky z ambulance (21 letý) byl nalezen mrtvý v posteli – měsíc po operaci žaludku. A krvácející vředy, perforace, uvolnění stehů v ráně, to všechno jsme už zažili.

Naposledy v mé službě 26 letá mladá žena s perforací v místě napojení žaludečního rudimentu na  tenké střevo. Tlustá už nebyla, zhubla za necelý rok 30 kilo a až do onoho osudného dne byla se sebou a se svým rozhodnutím nechat se operovat velmi spokojená. Já už míň a chirurg, který ji musel operovat (samozřejmě ne ten, který prováděl onu bariatrickou operaci, ale chudák ve službě v naší nemocnici) už vůbec ne. Perforace trávicího traktu je život akutně ohrožující situace, odhlédnouc od toho, že je extrémně bolestivá.

Zřejmě se nikdo tedy nediví, že nejsem těmto chirurgickým zákrokům nakloněný. V podstatě se divím, že jsou vůbec ještě povoleny. Studie, které provádějí oni chirurgové, dokládají prý prodloužené přežívání operovaných pacientů v porovnáním s těmi, kteří umírají na následky své obezity. Ale co kdyby se tak přestali přežírat? Srovnání s takovou skupinou by bylo určitě zajímavé.

V podstatě se provozují čtyři základní operace.

Bariatrie

Ta nejjednodušší je bandáž žaludku,kdy se okolo horního žaludečního svěrače operačně umístí bandáž, dokonce ev. i s vývodem, do kterého se může doplňovat tekutina, která pak onen svěrač  stlačuje. Klasická bandáž totiž může tekutinu buď ztrácet nebo naopak z okolí v malých množstvích přijímat, což vyvolává komplikace.

Novými radikálnějšími operačními metodami jsou rukávová operace (sleeve gastrectomy), kdy se prostě odřeže podélně velký kus žaludku a tento se tak změní v trošku širší hadici, nebo žaludeční bypass (Roux Y gastric bypas), kdy se jícen s malým kouskem žaludku našije přímo na tenké střevo. Jinou kapitolou je biliopankreatická diverse, která vyloučí z trávení žluč a enzymy slinivky břišní. Požité jídlo pak opouští tělo v podobě málo natrávených masivních a odporně páchnoucích stolic. Tvorba plynů je ještě o něco horší.

Že jsou všechny tyto zákroky drastickým zásahem do organismu, o tom nemusíme diskutovat, nejhorší na tom je ale to, že se nedají zvrátit. To znamená v případě, že komplikace nastanou, není možné odoperovat ony změny zpět do původní podoby. Zdevastovaný trávicí trakt tedy už zůstane navždy.

První člověk, kterého jsem znal a který se oné operaci podrobil, byl pan Holub (nenechte se mást jménem, samozřejmě to byl rodilý Rakušák),mladý muž z telefonní centrály v nemocnici na Stolzalpe. Nikdy mi ani nepřipadlo, že by byl nějak extrémně tlustý. Měl sice nadváhu, ale nijak dramatickou, očividně tím ale trpěl. Byl to milý kluk, který byl organizačně schopný, trpělivý, uměl pomoci a spojit i nedosažitelný hovor. Jenže svou nadváhou „psychicky trpěl“ a poté, co si opatřil psychologické potvrzení, že tím trpí, mohl se podrobit operaci na náklady zdravotní pojišťovny. Nechal si odoperovat žaludek. Poté zhubl na 60 kilo, změnil se na monstrum z kostí a na nich visící kůže. Načež ho opustila žena a on se oběsil.

Deprese patří skutečně k pozdním následkům bariatrických operací, on byl jejich obětí. Ale nejde jen o deprese.

Jestliže k časným komplikacím, které ještě zajímají operující chirurgy patří septické komplikace včetně septického šoku, který je nejčastější příčinou úmrtí, dalšími časnými komplikacemi jsou plicní embolie (tlustí lidé jsou po operacích ve zvýšené míře ohroženi trombózami a emboliemi), rozvolnění anastomóz, striktury, tedy zúžení operační anastomózy a poruchy pasáže potravy trávicím traktem. Samozřejmě jsou časté komplikace v operační ráně – operace s provádí na břichu s obrovským množstvím podkožního tuku, rány se tedy nehojí snadno a právě zde se může usídlit infekce. A samozřejmě mohou v anastomózách vzniknout vředy, které mohou i životu nebezpečně krvácet, protože krevní zásobení těchto míst je samozřejmě po operaci změněno. (To už jsme taky zažili)

Jenže i pokud pacienta tyto včasné komplikace minuly, přicházejí rizika pozdní. A to od relativně banálních jako je zvýšený sklon k tvoření žlučových kamenů, přes osteoporózu, chudokrevnost a oslabení obranyschopnosti organismu až po podvýživu s nedostatkem bílkovin, vitamínů, železa a konečně v důsledku nedostatku vitamínu B1 – Thiaminu – Wernickeova encefalopatie, čili poruchy mozku a chování.

Statisticky viděno postihují podobné komplikace JEN 30 procent operovaných, sedmdesát procent tedy zvládne zákrok bez patrných komplikací a snad z něj dokonce i profituje. Ty já ovšem nevidím a o výhodách těchto operačních zákroků se mě snaží přesvědčit odborná medicínská literatura na základě statistických čísel. Lidé ovšem nejsou čísla, jsou to jednotlivé osudy.

Jenže – jedná se v naprosté většině o mladé zdravé lidi, kde by byla kauzální léčbou přísná dieta za asistence dietologa a psychologa. Tato cesta je ovšem příliš namáhavá a nejistá. Nabízí se tedy „zázračné řešení“. Pacient se nemusí trápit dietou, prostě se mu zmenší žaludek a bude štíhlý krásný a zdravý. Takto jsou tyto zákroky skutečně nabízeny, komerce vítězí. Jako ve všem, nabízí se „jednoduché a rychlé řešení“, tedy to, po čem lidé naší společnosti touží. Na víc není ani čas ani vůle.

Následky jsou často katastrofální. Jenže o ty se starají už jiní lékaři a pokud se jim v léčení nastalé katastrofy nedaří, jsou oni  ti zlí. Oni pak budou pacienty nebo jejich příbuznými žalování.  Pokud se už tedy někdo podobnému operačnímu zákroku podrobí, měl by zůstat celoživotně v péči specializované ambulance, kterou by měl řídit nebo aspoň platit onen operatér. Aby si byl vědom, do čeho se pustil. Měl by nést stejné riziko jako plastický chirurg. A podobné operace byl měly probíhat pouze na komerční bázi. Že se prosadily do kurativní medicíny považuji za velký omyl.

Ve Švýcarsku například stačí, aby měl pacient BMI (tedy body mass index – počet kilogramů na metr čtvereční tělesného povrchu) nad 40 a byl naprosto zdravý nebo aby měl BMI 35 a trpěl cukrovkou vysokým tlakem nebo spánkovým apnoe – a náklady operace přebírá pojišťovna.

Obchod tedy kvete. Jak potravinářskému tak zdravotnímu průmyslu. Co jeden člověku provedl, ten druhý „napraví“ a profitují z toho oba. Žijeme přece v konzumní společnosti, ve světě, kde obrat a zisk je nejdůležitější hodnotou. Koho už zajímá zdraví a hlavně zdravý rozum?

Vzdělání a vzdělanost

V dnešním článku se nehodlám zabývat otázkou vzdělání jako osobní záležitosti a vzdělanosti jako fenoménu společenského. Jde mi o rozlišení „člověka vzdělaného“ a „člověka se vzděláním“. Pokud si někdo myslí, že je to totéž, není…

V  němčině odpovídá tomuto rozlišení „Ausbildung“ jako vzdělání v oboru, a „Bildung“ jako výraz všeobecné vzdělanosti. Být „ausgebildet“ nebo „gebildet“ je tedy něco úplně rozlišného. V češtině jsem tak jasné jazykové rozdělení nenašel (byl bych vděčný, kdyby mi ho některý z mých čtenářů objevil), budu tedy používat výrazy „člověk se vzděláním“ a člověk vzdělaný“ Doufám, že se mi podaří nevyvolat zmatek.

Politici všeobecně nemají zájem na vzdělanosti svých občanů, rozuměj voličů. Nevzdělaný volič je totiž mnohem lépe manipulovatelný a tedy získatený. Sami politici občas ve svém vzdělání pokulhávají, rakouský premiér Werner Faymann to dotáhl až k  maturitě, jeho ministr Alois Stöger je vyučený zámečník. Nevím, jaká je situace v Česku, ale ani diplom z plzeňské právnické fakulty není právě garantem, že se u absolventa jedná o skutečně vzdělaného člověka. Že se takoví politici vzdělaných lidí bojí, je nabíledni. Ale člověku se může dostat odborného vzdělání, absolvuje vysokou školu, může se stát dokonce i prezidentem, aniž by přestal být nevzdělaným hulvátem.

Profesor Šašinka na košické medicínské fakultě jednou řekl: „Milý kolego, ani tři vysoké školy nevyváží špetku přirozené inteligence.“ Měl pravdu. Jenže nejde jen o přirozenou inteligenci, jde o vzdělanost člověka, tedy o jeho „Bildung“.

Politici ve světě sledují dvě rozdílné strategie, jak lidi udržet v nevědomosti. Ta první je arabská. Nepřipustit mezi lid vůbec žádné kvalitní základní vzdělání. Takový národ je manipulovatelný lehce se dá zfanatizovat, uvěří v zevního nepřítele a miluje pak své politiky jako ochránce před vším zlým. Problémem je, že státy s takovým obyvatelstvem ekonomicky neprosperují. Postrádají kvalifikovanou pracovní sílu, částečně si ji mohou za petrodolary koupit ze zahraničí, jenže ani to není spásné a hlavně není to trvalé řešení.

Druhou cestou je cesta americká. Důraz na specializované vzdělání vychovává špičkové odborníky,použitelné v ekonomice, ale na druhé straně zanedbání m všeobecného vzdělání produkuje nevzdělanou masu, ochotnou volit prezidentem Donalda Trumpa. Politika takzvaného demokratického světa se tedy orientuje na výchovu nevzdělaných lidí s odborným vzděláním.

Evropa měla historicky danou výhodu vysoké vzdělanosti. Důraz na základní vzdělání ji dělal vlajkonošem kultury – než ve světě převzaly moc peníze. Tlak na komerci změnil i poměry v Evropě. Vzdělanost klesá, úroveň všeobecného vědění je stále žalostnější.  Důraz se klade na odbornost. Člověk, kterému chybí vzdělanost, má větší ochotu být spokojen nejen sám se sebou ale i se stavem společnosti jako takové. Společnosti, která mu poskytne výchozí pozici pro úspěch v povolání a dostatečnou životní úroveň, která mu říká „nepřemýšlej proč a konzumuj“. Je to svůdné jako heroin, či aspoň jako čokoláda. Vzdělání v oboru umožní vydělávat peníze a konzumovat – zajistí tedy spokojený život v nevědomosti. Nevědomost a spokojenost mají hodně společného. A hlavně u takového člověka není těžké vyvolat strach, že by o svůj blahobyt mohl přijít a už jen potenciální nebezpečí jej svádí k tomu, aby volil toho, kdo se prezentuje jako ochránce jeho ekonomických vymožeností.

Evropa se v posledních dvou desetiletích vydává stále více americkou cestou. Požadavky na školy a hlavně na žáky, se stále snižovaly. (Jaké pobouření vyvolala v Rakousku myšlenka zavést centrální maturitu! Vždyť studenti pak neznají dopředu otázky!) Pracovaly na tom armády psychologů, kteří hlásali pozitivní motivaci, zákazy diskriminace a já nevím co všechno. Jen aby nikdo nepropadl, dobří žáci se musí holt přizpůsobit, tedy zpomalit. (V rakouské lidové škole –  1-4.třída –  se ruší hodnocení žáků známkami – prý je to demotivující – zajímalo by mně, který psycholog na to přišel a jak se on ve škole učil) Mládeži se poskytne  možnost vzdělání v oboru, ve kterém vynikají, zejména pokud mají na to navštěvovat soukromé školy. I když i s těmi soukromými školami je to – přinejmenším v Česku – někdy problém. Protože dostávají dotaci na žáka, střeží se samozřejmě, aby nějakého ztratily, třeba tím, že by mu daly špatnou známku. I v Rakousku vznikly soukromé medicínské fakulty – pro ty studenty, kteří neprošli přijímacími zkouškami na fakultách ve Vídni, Grazu či Innsbrucku, jejichž rodiče ale mají dost peněz, aby jim soukromou školu zaplatili. V Česku vyrostly od devadesátých let vysoké školy jako houby po dešti. Jenže už od časů Karla IV. byl hlavní problém každé nové vysoké školy sehnat kvalitní učitele. Tento problém byl v oné nedávné minulosti neřešitelný, proto nové školy vzdaly boj o kvalitu a vsadily na kvantitu. Znám případ, kdy byl profesor gymnázia propuštěn pro neschopnost, aby byl vzápětí zaměstnán jako pedagog na nově vzniklé vysoké škole.

Systém, který se vzdal kvality, nemůže dát mladým lidem rozhled a širokou bázi vědomostí. Vychovává odborníky – blbce. Jak jinak se dá nazvat člověk – inženýr – který do svého životopisu napíše, že „rád píchá sekretářky“ (to prosím není vtip, takový životopis – vážně míněný – skutečně existuje). Strašné na tom není jen to, že něco takového dokáže člověk s diplomem z vysoké školy napsat, mnohem strašnější je, že očekává, že to bude u jeho nového šéfa dobře přijato. Modlím se, aby nenastala doba,kdy tomu tak skutečně bude. Moje kolegyně, lékařka, nesmírně žasla (před třemi týdny!!!), že v Československu už není komunismus. Že přehlédla rozdělení Československa na dva státy, bych jí ještě odpustil, ale že neměla tušení, že už neexistuje železná opona a že Česko i Slovensko jsou členy Evropské Unie, to už ne. V mých očích se propadla do vzdělanostního suterénu, zřejmě už si mou přízeň nezíská, i kdyby předváděla nadprůměrné medicínské výkony. Což zatím nečiní.

V rakouských zprávách proběhla před třemi dny zpráva, že 19,5 procenta patnáctiletých Rakušáků neumí číst – tedy nejsou schopni porozumět významu psaného textu. Jako perličku dodávám, že to bylo redaktorkou komentováno jako zřetelné ZLEPŠENÍ, protože před pěti lety to bylo ještě 18 procent. Člověk, který tuto zprávu pro státní rakouskou televizi připravoval, se tedy zřejmě od těchto patnáctiletých analfabetů příliš neliší. Přesto to nezabránilo v tom, aby získal místo ve veřejných sdělovacích prostředcích.

Když promoval můj syn, proděkanka jeho fakulty měla krásnou řeč, ve které vyzvala studenty, aby si nebrali příklad ze starší generace, která se zpronevěřila právě důrazu na vzdělanost. Řekla těm mladým lidem, že škola jim poskytla vzdělání, špičkové vzdělání v jejich oboru. O svou vzdělanost ale budou muset usilovat sami. A prosila je, aby to činili, protože jen tak mohou učinit lepším svět, který v posledních desetiletích zhruběl, zhloupl a svou hloupostí se žene do katastrofy. Nevzdělaný člověk je totiž se svým stavem spokojený. Je uzavřený do sebe a není ochoten přijímat cizí argumenty a uvažovat o nich. Jeho kruhy jsou uzavřené a tím dokonalé. nesnáší, když mu je někdo naruší. Nebojí se politického násilí protože si vůbec neuvědomuje jeho dosah na svůj vlastní život.  Nekomunikuje, protože si na to netroufá a necítí ani potřebu. A chybějící komunikací hloupne dál. Spirála se roztáčí a její konec není v dohlednu.

Otázka je samozřejmě, jak se k všeobecnému vzdělání dostat. Nejlepší cesta je četbou, při ní si člověk totiž určí sám tempo a má čas přemýšlet nad tím co se dozvěděl. Má dost času udělat si vlastní názor. Ve světě, který dominují obrazy je to ovšem se čtením slabší, je na ně málo času, ale chybí i chuť, zejména u mužů. Jde to samozřejmě i přes kvalitní naučné filmy a relace, není jich sice málo, ale žalostně málo v porovnání s masou laciných seriálů a filmů, které vybízejí jenom k jednomu. Vypněte mozky a konzumujte.  Konzumujte hlouposti bez výčitek svědomí, je to trend, dělají to všichni, proto to i nabízíme a obalíme do reklamy.

Vzdělaný člověk je otevřený novým podnětům. Nebojí se jich, protože má kvalitní bázi a proto ví, že každá nová informace, každý nový argument, jedno, zda pro něj akceptovatelný nebo ne, jej obohatí.Protože jej dokáže přijmout nebo vyvrátit. Jen vzdělaností se dá svět zlepšit, protože umožňuje komunikaci a porozumění.

O to se v dějinách už snažili Rosekruciáni či svobodní zednáři. Obojí se snažili zlepšit svět šířením vzdělání. Jejich úspěchy byly vždy jen dočasné, vždy nakonec zvítězila pohodlnost lidí a jejich samolibost. Orientace na osobní úspěch a osobní profit. Který je ale bez kvalitního politického zázemí vždy jen dočasný. K čemu je krásný dům a auto, když přijde válka? Nebo diktatura.

Nezapomeňme, že mnoho diktátorů nebo rádoby diktátorů, ať už to byl v minulosti Hitler, či v současnosti Putin, Erdogan, Orbán či nakonec i Kaczynsky se k moci dostali legální – tedy demokratickou cestou. Protože lidé v demokracii ztratili důvěru, protože jí přestali důvěřovat. Přestali jí totiž rozumět, přestali rozumět výhodách, které z dlouhodobého výhledu přináší. Právo na života a na svobodu. Něco, co žádná diktatura nabídnout neumí a nechce. Procitnutí je vždy bolestné a snaha o nápravu téměř vždy krvavá.

Vzdělání je cestou k zlepšení individuálního údělu. Vzdělanost je cestou k zlepšení světa. A trvale spokojeně můžeme žít jen v lepším světě.

Polypragmazie – brát léky nebo nebrat?

Hned na začátek na tuto řečnickou otázku odpovím – brát. To aby nevznikly pochybnosti. To ale… přijde až na konci tohoto článku .Nejsem zastáncem alternativní medicíny, považuji ji do jisté míry za módní trend a pravdou zůstává, že se díky účinnější léčbě především civilizačních chorob prodloužil průměrný věk obyvatelstva za posledních třicet let skoro o patnáct let. Samozřejmě hraje stěžejní roli i invazivní medicína, intervence při srdečním katetru, implantování srdečních chlopní či rozpouštění krevních sraženin při mozkových příhodách. Revolucí byly léky na blokování žaludeční kyseliny (blokátory protonové pumpy) či nové generace léků na léčbu  vysokého tlaku. Odhlédnouc od toho, že celá řada zhoubných nádorů (i když ne všechny) se stala léčitelnou. Medicína prodělala v posledních třiceti letech opravdovou revoluci a v porovnání s dobou mého studia „nezůstal kámen na kameni.“ A to je dobře.

Jenže…

Jenže když se člověk podívá na to, co naši pacienti skutečně berou, udělá se mu jen z toho pohledu občas  špatně od žaludku. Deset i patnáct různých léků, někdy se divím jak to dokážou vůbec zvládnout a PŘESTO přežívat. Často to vypadá jako pokus o otravu, ale člověk, jak mi vysvětlil svého času primář Farkaš „vydrží neskutečně mnoho“.

Samozřejmě se nabízí otázka – „proč“? Tuto otázku si kladu stále od začátku mé medicínské kariéry, protože ji považuji za tu nejdůležitější. I když vyučuji mladé kolegy, zdůrazňuji, že otázka CO? (tedy jaké příznaky pacient má, jaké jsou jeho nálezy atd…) je samozřejmě důležitá, ale je jen základnou pro mnohem důležitější otázku PROČ? (tedy co se za těmi příznaky skrývá).

Proč tedy předpisují lékaři léky nekontrolovaně v obrovských množstvích, přičemž vzájemné reakce těch chemických látek, které pacient bere, se nedokážou ani odhadnout? Existuje program, který při předpisu každého léku oznamuje možné interakce, ale protože pak alarmuje při každém předpisu, není možné ho prakticky používat.

Na jedné straně působí snaha pomoci. Často je to i trochu zoufalá snaha  udělat něco pro své svědomí.Proč jinak by lékaři předepisovali Dimenhydrinat nebo Betahistidin (budu v tomto článku používat pouze názvy látek a ne léků, protože se stejně v naprosté většině jmenují v Česku a Rakousku rozdílně a mohlo by dojít z záměně) na závratě u starých lidí, když vědí, že stejně nepomáhají? Jenže co dělat se stařečkem, který sedí denně v ordinaci a denně si stěžuje, že má závratě? Že jsou dány věkem, že vnitřní ucho, kde je orgán korigující rovnováhu, nefunguje tak, jak by mělo, protože už není dostatečně prokrvené. Že deformované krční obratle tlačí na vertebrální tepnu, která se má starat o prokrvení malého mozku, zodpovědného za vnímání rovnováhy a že brýle,které stařeček nosí, už dávno nejsou up-to date, protože byl u očního lékaře naposledy před deseti lety a stejně má šedý zákal? Samozřejmě by mohla pomoci fyzikální léčba, rehabilitace, aktivní cvičení, jenže to je všechno příliš namáhavé – a námaha začíná už u momentu, kdy by to lékař měl onomu dědovi vysvětlit – už proto, že pacient většinou stejně špatně slyší. Jednodušší je napsat tabletku a doufat v placebový efekt (jak známo,mnoho naprosto neúčinných léků, pomáhá jen prostřednictvím víry, v ně vložené).

Ale dobrá. Našel jsem na oddělení babku, která už jen spala, nic nejedla a byla víceméně odepsaná s diagnózou pokročilá demence. Když jsem se podíval na přijímací protokol, stálo tu ale, že bábina přišla kvůli nevolnosti, zvracení a nemožnosti přijímat potravu. A tak jsem se vydal po stopě, co se vlastně stalo. Za začátek jsem v její medikaci našel celkem sedm  léků,které mohou vyvolávat nevolnost.

Od opiátů, tedy lék proti bolesti, přes teofylin proti dušnosti, pak pantoprazol, tedy lék tlumící tvorbu žaludeční kyseliny a samozřejmě – jak jinak – dvě antidepresiva. Tabletku železa, kterou komicky brala současně s oním pantoprazolem,který spolehlivě bránil její resorpci. Železo se totiž může vstřebávat pouze v přítomnosti žaludeční kyseliny, kterou pantoprazol účinně blokuje. A samozřejmě měla i lék proti demenci ( o jehož účinku se dá úspěšně pochybovat – podle studií sice demenci nevylepší, ale prý ji dokáže zpomalit. Chceme tomu věřit, protože jinak bychom si připadali tváří v tvář nefungujícím mozkům naprosto bezmocní.)

Začal jsem s redukcí léčby.

První na řadě byl theophylin. Babka nikdy nekouřila, nedovedu si představit, že by jí theophylin mohl pomoci (je dokázáno, že tento lék, který se kdysi předepisoval jako hašlerky, dokáže zlepšit plicní funkci jen u pacientů s pokročilou poruchou plicní funkce a k tomu aktivních kuřáků, zato zvyšuje srdeční frekvenci, vyvolává pálení žáhy a onu nevolnost). Nikde nestálo nic o tom, že by měla pacientka žaludeční vředy, takže jsem vysadil pantoprazol. Protože bolesti v jejím spavém stavu nemohla mít, zredukoval jsem opiáty a vysadil jedno z obou antidepresiv i onen lék proti demenci. A samozřejmě jsem jako první vysadil metoclopramid,který dostala od nás kvůli své nevolnosti a který způsobuje jako vedlejší účinek únavu a spavost. A hle, babka se probrala, na druhý den už s velkou chutí snídala – a začala být otravná. Najednou byla strava nechutná, postel nepohodlná, sousedka na vedlejší posteli v noci chrápala a sestřička jí prý nadávala.

A nebylo už těžké zjistit průběh její léčby. Bábina, která žije sama, připadala dětem při jejich zřídkavé návštěvě užvaněná  otravná a hlavně zapomínala. Příbuzní ji tedy dovezli k obvodnímu lékaři a ten ji poslal za psychiatrem. Psychiatr má v praxi denně 60 pacientů. Na rozhovor s pacientkou, která řečnila bez přestávky neměl čas. Předepsal jí tedy Donepezil proti demenci a dvě antidepresiva, jedno ráno a jedno na noc.  Protože tyto léky působí přes látku Serotonin, typickým vedlejším účinkem je nevolnost. Ta většinou časem přejde, ale tolik času bábina nedostala, protože šla na obvodním lékařem a stěžovala si na onu nevolnost. Ten jí předepsal pantoprazol – když berete takové léky, potřebuje váš žaludek ochranu, vysvětlil jí. Že se trávení zablokováním žaludeční kyseliny zhorší, je nabíledni. (Jenže ten, kdo vymyslel, že pantoprazol a léky jemu podobné nejsou léky, ale ochrana žaludku, určitě tráví celý život na pláži na Bahamách, protože touto geniální myšlenkou rozpoutal největší boom v historii farmakologie).

Následkem užívání pantoprazolu bylo další zhoršení trávení ale hlavně pacientka začala být chudokrevná. Už i tak jedla málo a teď ten nový žaludeční lék zablokoval vstřebávání železa. Pan doktor zareagoval, předepsal jí železo v tabletkách. S doporučením brát ho nalačno – tedy společně s oním pantoprazolem, který spolehlivě zaručil, že se železo nemohlo vstřebávat ani z oné tabletky.

Zato dostala pacientka bolesti žaludku. Pan doktor ji poslal na gastroskopii. Ta zůstala bez nálezu, protože se bolesti – zejména ráno – stupňovaly, předepsal jí Metamizol, a když tento nepomáhal, vyměnil ho za opiát hydromorphon – opiáty vyvolávají nevolnost prakticky vždy, protože jednak zpomalují peristaltiku trávicího traktu a zhoršují vyprazdňování žlučových cest.

Někde mezitím se objevil v léčbě babky i theophylin, zřejmě naříkala, že se jí špatně dýchá. A když potom už jen zvracela a nic nejedla a přivezli ji k nám a lékař na příjmu jí logicky předepsal lék proti nevolnosti, tedy metoclopramid, a ten ji dorazil definitivně.

Abych to tedy zkrátil, po vysazení téměř veškeré medikace bábina jedla za čtyři, nadávala za pět a běhala po oddělení jako čečetka. Krevní obraz se jí zlepší určitě spontánně, vídeňský řízek bylo jediné jídlo, které nekritizovala a ten má železa dost. Zda jsem tím udělal radost jejím příbuzným a zejména pak jejímu obvodnímu lékaři, který ji teď bude mít zase pravidelně na návštěvě v ordinaci, to nevím. Ale příčinu jejího stavu se mi podařilo odhalit. V podstatě se jednalo o mírně dementní naprosto zdravou osobu, která byla jen otrávená životu nebezpečnou mixturou léků. Problém nastal, jak tuto diagnózu napsat ve stravitelné podobě do propouštěcí zprávy.

Antidepresiva jsou předepisována doslova po tunách. Když jsem ještě chodil na medicínskou fakultu, znali jsme jen pár léků, které působily na psychiku. Dnes jsou jich desítky či stovky a je to obrovský byznys. Staří lidé mají sklon k depresi. Není divu. Jak prohlásila svého času Katherine Hepburn „Stárnutí není nic pro zbabělce“. A žít déle neznamená být déle mladý ale déle starý. Staří lidé se nejvíc bojí osamělosti (sociální studie ukázaly, že se lidé ve stáří nebojí nejvíc bolestí, či jiných zdravotních problémů, ale samoty). Jejich psychické funkce začínají slábnout, každou chvíli něco bolí, snižuje se mobilita a to vše na optimismu nepřidá a vede k sociální izolaci. Jenže klub důchodců, křížovky, karty, pohyb, koníčky  či čtení knih jsou nepoměrně lepší léčbou než „tabletky na hlavu“. Lidé potřebují s někým MLUVIT- a právě to jim psychiatr ve své přeplněné ambulanci nemůže nabídnout.

Jinou kapitolou jsou inhalátory. Nechápal jsem, proč každý starý člověk má chronickou bronchitidu ( diagnostikovanou plicním specialistou) a má většinou dva, někdy i tři inhalátory. Přece jen menšina z našich babiček kouřila, ne všechny pracovaly se senem, aby si přivodily farmářské plíce. Až jsem se dostal k doporučení společnosti pro plicní choroby. A tam stojí, že pokud má pacient dušnost a není schopen přezkoušení plicní funkce spirometrií (toto vyšetření je skutečně intelektuálně poměrně náročné a staří lidé ho v naprosté většině nezvládají) pak v případě pochybnosti je třeba předepsat inhalátor. Že za tímto doporučením stojí farmakologická loby, není zřejmě třeba pochybovat.

Takže v praxi přijde děda k pulmologovi, naříká, že se mu špatně dýchá. Protože spirometrii nezvládne (nebo se o ni plicař ani nepokusí, což je logické, protože pozná, že nemá šanci a ztratil by drahocennou půlhodinu), dostane inhalátor a jde domů. Zda ho umí použít, to je už jiná historie. (Podle průzkumu používá tyto léky správně méně než 10 procent pacientů a dodal bych k tomu skoro – chválabohu).

Statiny na snižování cholesterolu jsou obrovský kasovní šlágr. Dokonce takový, že byl poprvé  v Rakousku beztrestně porušen patentový zákon (je možné, že to bylo tím, že vlastníkem oné generické firmy byla manželka minstra hospodářství? – prý ne, oba tvrdili že privátní a obchodní věci nesměšují.) Ovšem k takzvané primární prevenci (to znamená snižování cholesterolu, abyste zabránili PRVNÍMU Infarktu, byste museli léčit 123 pacientů pět let a pak bude o jeden infarkt míň. A to za cenu všech, často ne právě nevinných vedlejších účinků. Samozřejmě jinak to vypadá, když je člověk po infarktu, pak se toto číslo mění a klesá pod deset. (Mimochodem ona babička měla samozřejmě Simvastatin taky – a to bez infarktu). Podávat osmdesátiletému člověku lék, který je nebezpečný pro jeho játra i svaly, kterých stejně nemá nazbyt jen proto, aby za dvacet let nedostal infarkt, mi připadá dost přehnané. Vám taky?

Antibiotika bývají podávána taky hodně bezhlavě a hlavně nedostatečně dávkovaná, čímž jsme vyprodukovali už rezistence baktérií, i když jen malá část infekcí antibiotickou léčbu opravdu potřebuje. A některé z nich nepotřebuje nikdo. Orální cefalosporiny s výjimkou cefuroximu se ze žaludku prakticky nevstřebávají – a tedy nic nevyléčí, zato vyvolávají průjmy zahubením střevních bakterií. Jsou tedy jednoznačně škodlivé. Přesto se ani největšímu rakouskému infektologovi profesoru Graningerovi přes několikaletou snahu nepodařilo stáhnout je z oběhu

Léky na odvodnění jsou pak samostatnou kapitolou. Samozřejmě,pokud má člověk srdeční nedostatečnost, tak se to bez nich prostě nedá. Jenže často přijdou pacienti k doktorovi,protože jim otékají nohy. Často proto, že jsou tlustí a že celý den sedí (tedy pohybují se po trojúhelníku, který já nazývám „magickým rakouským trojúhelníkem“ a jeho rohy jsou chladnička, televize a toaleta. Případně dostali léky proti vysokému tlaku obsahující amlodipin, či na cukrovku obsahující pioglitazon a tyto léky otoky tvoří jako vedlejší účinek. Samozřejmě místo, aby byly tyto léky vysazeny, a babička si po obědě na hodinku lehla a vyložila nohy, dostanou pacienti furosemid a jejich ledviny dostanou první pořádnou ránu.

Samozřejmě má tato léková tsunami více důvodů. Jedním z nich je pohodlnost – pacientů i lékařů. I pacienti chtějí mít na všechno zázračnou pilulku, jen aby nemuseli nic měnit na svém způsobu života. A pro lékaře je to nejjednodušší  a bezkonfliktní řešení. Už jste zkoušeli přimět pravidelného návštěvníka hospody k pravidelnému rannímu cvičení, aby si zlepšil funkci šíjových svalů a zmírnil tak své záchvaty závratí a bolestí hlavy? Samozřejmě můžete vysvětlovat pacientovi, že může diabetes či zvýšenou kyselinu močovou ovlivnit dietou. Přeji k tomu hodně štěstí a hlavně trpělivosti. Jednodušší je předepsat metformin nebo alopurinol a doufat, že pacientovi po alopurinolu nesleze z těla kůže ( stává se to ostatně jen zřídka a pokud, patří pak stejně do péče specialisty dermatologa). Samozřejmě, že jsou pacienti, kteří budou trpět dnou i poté, kdy přestali pít pivo, zvýšili denní dávku kávy (ta kyselinu močovou snižuje), nejedí vnitřnosti, zvěřinu ani ryby a hovězí polévku s játrovými knedlíčky na nedělní oběd považují za vyhlášení války a pokus o vraždu ze strany manželky (to je můj případ) a ti pak onen alopurinol brát holt musí, pokud se nechtějí světem belhat s rudofialovým bolícím palcem u nohy. Samozřejmě by možná pomohl přechod na vegetariánství a vzdání se i oné sklenky červeného vína před spaním, jenže odvahu k tak důkladnému přestavění života nemám ani já. Mohl bych se stát protivným dědkem ( i v mém ještě útlém věku) a to by neprospělo nikomu. Většina pacientů, kteří s tímto lékem ale přijdou, má ovšem 130 kilo, refluxní ezofagitidu od nadměrného konzumu piva a dnu sice nikdy neměli, ale při vyšetření krve jim byla zjištěna zvýšená hladina kyseliny močové (aby taky ne!) Zda i oni mají riskovat svou kůži (v pravém slova smyslu) za znormalizování laboratorních hodnot,  je pro mně více než problematické.

Je tu ovšem farmaceutický průmysl. Ten slibuje zázraky. A je ochoten platit. Do reklam, přednášejícím, takzvaným „tvůrcům mínění“ či prostřednictvím bezplatných vzorků. Pamatuji si na doporučení pro lékaře u léku pioglitazonu před několika lety. Při nedostatečně nastavené cukrovce (pozná se to podle takzvaného dlouhodobého cukru – hodnota HbA1c – glykovaný hemoglobin). Cituji „V případě hodnoty HbA1C nad 7,0%  Pioglitazon 15 miligramů, pokud za tři měsíce hodnota ještě stále nad 7 procent, potom 30 miligramů, pokud i pak za další tři měsíce zůstává nad 7 procent, zvýšit na 45 miligramů. Pokud ani pak nenastane žádné zlepšení, je třeba se zeptat pacienta, zda dodržuje dietu.“ Konec citátu.

Myslím, že nepotřebujeme žádný komentář.

Co jsem tedy chtěl tímto článkem říct?

Léky ano, ale s rozumem. Tak jako všechno. Jenže zdravý rozum je v naší konzumní společnosti nedostatkovým zbožím. Ten nenabízí ani farmakologická loby.  A zázračné tabletky na všechny neduhy prostě neexistují. Ani ty homeopatické.

 

Saniťák

Saniťák neboli řidič sanitky je důležitá osoba, i když ne vždy až tak, jak byla v „Jak básníkům chutná život“ zosobněna hercem Zedníčkem. V Rakousku je to trochu nudná záležitost, protože transporty jsou organizovány červeným křížem, zeleným křížem nebo maltézskými rytíři, čili člověk k nim nemá skutečně důvěrný vztah jako tomu bylo na Slovensku či v Čechách – v mých vzpomínkách před rokem 1989. I když někdy jsou i tady velmi užiteční, jako když pět z nich drží opilého Afgánce, který vyhrožuje, že všechny kolem sebe zabije a přivolané policistky prohlásí, že s tím nemají nic co do činění, protože ten muž je opilý a proto nemocný a je záležitostí službukonajícího lékaře na ambulanci v nemocnici ho uklidnit v rámci zákona.

Ale zpět do mého mládí a tedy na Slovensko.

Po návratu z vojny jsem byl odeslán na post, kde jsem se měl osvědčit, do obce Hranovnice. K obvodu patřily ještě obce Vernár a Spišský Štiavnik. Pokud přijedete do Popradu, nebude o nich mít ani tušení, protože se nacházejí za horským hřebenem – no to jsem trochu přehnal – hřebínkem s názvem Kvetnica. Obavy z tohoto pracovního místa zesilňoval fakt, že tamější obvodní lékař zemřel náhle ve věku 42 let za blíže neobjasněných okolností a jeho zástupce – mladý internista – byl z důvodu nervového zhroucení odvezen přímo na psychiatrii. Tři dny před mým nástupem na tento post. Ale o tom – pokud vůbec – někdy jindy.

K týmu lékařské praxe v Hranovnici jsem patřil já, sestra Naďa, původem z Opavy, žena fortelná a energická, pak topička pocházející rovněž z Čech a hovořící neskutečnou směskou češtiny a spišského nářečí a pak saniťák – šofér Mikuláš – tedy Miky. Byl sice přidělen našemu obvodu, musel ale vykonávat transporty podle aktuální potřeby a proto byl k dispozici – pokud vůbec – až odpoledne. To jsem sedával v budově ordinace se seznamem objednaných návštěv spolu s Naďou, někdy i s naší topičkou, ale hlavně skoro vždycky s místní veličinou v oblasti informatiky (šofér Mikuláš ji nazýval drbnou, na jejíž příjmení si bohužel už nemohu vzpomenout, říkejme jí tedy Babáková.) Přítomnost této ženštiny byla samozřejmě dána i její zvědavostí, co se týká chorob jejích spoluobčanů v Hranovnici a přilehlých obcích, zde ale narážela s nevůlí na mou představu o dodržování lékařské mlčenlivosti. Hlavní důvod ale byl, že sestra Naďa byla poměrně čerstvě rozvedená a paní Babáková měla už ne právě mladého a těžko oženitelného syna, za nějž denně u sestry Nadi lobovala. Tak nám odpoledne v přítomnosti jejích sto dvaceti kil ubíhalo v příjemné atmosféře a otázka, zda Miki se svou sanitkou přijede či nepřijede, ztrácela svou existenční důležitost. Někdy trvalo i tři dny, než jsme mohli na objednané návštěvy vyrazit – protože jak já tak Miki jsme museli dodržovat pracovní dobu.

Když jsme jednou po takovém třídenním čekání vyrazili na Vernár, Miki přibrzdil u obecního hřbitova, nacházejícího se před obcí.

„Proč tu stojíme?“ chtěl jsem vědět.

„Ale len pozerám, či už neideme neskoro a či už pre babu nekopú hrob. Já viem, kde má ich rodina hrobku. Mohli bysme si ušetriť cestu, je to poriadne do kopca.“

Hrob ještě nekopali, babka se během oněch tří dní bez doktora uzdravila sama, měla nicméně takovou radost z naší návštvy, že nás pohostila kávou a koláčem– nejeli jsme tedy „do kopca“ zbytečně.

Mikiho obavy z jízdy sanitkou do kopce měly jeden naprosto konkrétní důvod. Sanitky měly totiž zadní náhon. Všechna auta v socialistickém Československu měla zadní náhon. U škodovek se do dalo vydržet, protože měly motor vzadu a tak byly i ve stoupáních a to i v zimě poměrně stabilní a spolehlivé. O sanitkách se to díky jejich motoru umístěném vpředu říct nedalo. Jakmile napadlo jen trošku sněhu, stávkovaly před každým sebemenším kopečkem. A Hranovnicu dělila od Popradu už vzpomenutá Kvetnica s těžko překonatelnými serpentinami.

Byl listopad, počasí nás překvapilo mrazem a sněhovým popraškem. Ráno se v ordinaci objevil Miki s poněkud nerudným pohledem a hodil na stůl přede mne pět žádanek na transport pacienta.

„Co to je?“ chtěl jsem vědět. „Já nikoho do Popradu neposílám.“

„To je ta Nadina nastávajúca svokra,“ vysvětlil mi a ignoroval Nadin nepřátelský pohled. „Bez záťaže v ložnom priestore sa cez Kvetnicu nedostanem. Mám tam dávať dve vrecá cementu? Myslel som na to, ale tie bysom musel zasa vykladať. Čo keby mi ruplo v krížoch? Baba nasadne a vysadne sama. A je ťažšia ako tie dve vrecá.“

Konsternovaně jsem vyplnil žádanku na fyzikální léčbu pro paní Babákovou, Miki mou práci zkontroloval a pak vyrazil na cestu k nemocnici. Se zastávkou u domu naší společné přítelkyně.

„Vstávajte teta,“ zahlaholil přede dveřmi.

„Čo sa robí?“

„Doktor vás posiela na rehabilitáciu do nemocnice. Vraj ste mu povedala, že vás bolí v krížoch!“

„A to je zlatý pán doktor. Že na mňa tak myslí. To mu musím niečo doniesť.“

„Hej,“ mínil Miki. „Najlepšie by bolo vreco zemiakov. Nemohol by ho váš syn naložiť do sanitky?“

Syn nebyl naštěstí doma a tak jsem se brambor od paní Babákové dočkal až o několik let později kdy jsem jí už v nemocniční ambulanci vyléčil chronický kašel daný srdeční nedostatečností. Tentokrát bylo odměnou deset domácích vajíček a spokojený šofér Miki, který ráno se zátěží tety Babákové bez problémů zdolával stoupání na Kvetnicu.